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临床用血评价公示制度

1.目的：对医院临床用血进行监管、总结评价，并对评价结

果公示，保障科学合理用血、用血质量和安全。

2.范围：医院科室/部门、医护人员。

3.定义：无

4.内容：

4.1监管内容：

4.1.1是否对患者输血适应症的评估，输血过程记录和

输血后疗效评价情况。

4.1.2《临床输血申请单》的填写是否规范。

4.1.3输血前是否有相关实验室检查。

4.1.4输血前患者是否签署《临床输血/血液制品治疗知

情同意书》。

4.1.5大量用血是否审批。

4.1.6医疗、护理输血记录是否规范。

4.2监管评价人员：

4.2.1临床用血科室每季度对医师合理用血情况进行自

评，并将临床合理用血情况用于个人绩效考核及用

血权限的认定管理，并留下档案资料；

4.2.2输血科每季度对医师合理用血情况进行抽查、评

价并公示；

4.2.3医务处每季度对各临床科室及医师合理用血情况

进行抽查、评价，并用于科室治疗质量管理评定和

医师个人用血权限的认定。

4.3评价：

4.3.1用血前评价:

4.3.1.1根据患者病情和实验室检测指标，对患者是否

接受输血进行输血前评估。

4.3.1.2评估必须由主治医师及以上医师进行主要评

价。

4.3.1.3医务人员是否严格执行《临床输血技术规范》，

严格掌握临床输血适应症。

4.3.2输血过程评价：

4.3.2.1输血治疗病程记录必须完整详细，至少包括本

次输血原因、输注成分、血型、和数量，输注

过程观察情况，有无输血不良反应等内容。

4.3.2.2若发生输血不良反应，在积极处理的同时登陆

异常事件管理系统进行上报，并在病例中记录。

4.3.3输血后疗效评价：

4.3.3.1主要评价在输血后是否有输血治疗的疗效，有

无不良反应的发生，输血不良反应的处理和记

录。

4.3.3.2输血治疗患者的主管医师再输血治疗后应观察

患者病情有无好转、临床表现是否改善等，做

出输血治疗疗效评价，并记入病例。

4.4奖惩措施：

4.4.1科室及个人安全合理用血情况与年度考核评先优选

挂钩。

4.4.2不合理用血产生费用由处方医师个人承担。

4.4.3出现不合理用血情况或未按照用血规定用血，违反

用血技术操作规范的医师取消用血资格，医务处将

对其进行诫勉谈话，组织其学习相关知识并进行考

核，考核合格后在恢复其用血权限。

4.5质量持续改进：对输血质量安全检查发现的问题，检

查部门填写《输血质量与安全检查反馈表》，反馈至责

任科室，责任科室认真梳理问题，制定整改措施，向职

能部门反馈科室讨论及整改意见。职能部门将进一步追

踪整改效果。

4.6公示：

4.6.1内容：医务科向每次输血质量与安全检查发现问题

进行总结评价，并对检查评价及奖惩结果在全院公

示。

4.6.2方式：医院OA、输血简讯。

5.相关文件：

5.1《美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准

（第五版）》

5.2《医疗机构临床用血管理方法》（中华人民共和国卫

生部令[2012]第85号）

5.3《临床输血技术规范》（卫医发[2000]184号）

5.4《山东省医院临床输血管理规程（试行）》（鲁卫医字

（2011）127号）

5.5《三级医院评审标准实施细则（2012版）》

6.使用表单及附件：

6.1【青岛市妇女儿童医院临床合理用血核查表】