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门诊病历评分标准

病历是医务人员对患者就诊情况进行记录和整理的文件，是医生进

行诊断和治疗的重要依据。门诊病历评分标准是医院对门诊病历进行

评价的指标，本文将从病历内容的完整性、规范性以及可读性三个方

面进行详细介绍。

一、完整性评分标准

完整的病历包含了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格

检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。对于每个部分的完整性，

以及临床必要信息的记录是否具备，可以进行评分。

1.基本信息（10分）：

病历上需包含患者的姓名、性别、年龄、住址、联系方式等基本

信息，确保能够准确识别患者身份。

2.主诉（20分）：

患者主诉是指患者就诊时主动告诉医生的症状和问题。主诉应包

括疾病发生时间、症状及持续时间、病情加重或好转等情况。

3.现病史（30分）：

现病史指患者当前就诊问题的详细描述，包括病程、症状变化、

服药经历、体检结果等。现病史需详实，包括患者之前是否就诊过、

使用过药物等。

4.既往史（10分）：

既往史是指患者过去的疾病史、手术史、外伤史、药物过敏史等。

医生需要了解患者的过去病史，以便进行综合分析和判断。

5.体格检查（20分）：

体格检查是指医生通过观察、听诊、叩诊、触诊等手段对患者进

行全面而系统的体检。体格检查记录应包括心率、血压、体温、呼吸

频率、生命体征等内容。

6.辅助检查（30分）：

辅助检查包括常见的实验室检查、影像学检查等，应根据患者具

体情况有选择地进行。辅助检查结果需要准确记录并进行分析、评估。

7.诊断（20分）：

诊断应根据病史、体格检查和辅助检查结果等综合分析得出，需

要明确诊断内容，避免含糊不清、概括性的表述。

8.治疗计划（10分）：

包括对患者的用药、手术、康复等治疗措施的规划和建议。治疗

计划应考虑患者的病情、需求以及医学常规等方面因素，能够对治疗

过程有针对性的安排。

二、规范性评分标准

规范的病历记录是指病历按照一定的格式和规则进行填写和整理。

规范性评分主要从病历书写的结构、布局、语言规范性等方面进行评

价。

1.病历结构（30分）：

病历要有清晰的结构，包含病历首页、入院记录、查体记录、检

查报告、治疗记录等，各个部分之间要有明确的划分和分段。

2.篇幅适当（10分）：

病历内容应精炼，不出现冗余、多余的信息。对于患者重要的病

史、检查结果等，应给予重点描述。

3.用语规范（20分）：

在病历书写过程中，医务人员要使用规范的医学术语，严格按照

诊断标准进行描述。同时，要注意语句通顺，排版整洁，避免语法、

标点等错误。

三、可读性评分标准

可读性是指病历内容的表达清晰、易于理解，不会导致误解或模糊。

评分时可从语句结构、句子通顺性和信息逻辑性等方面进行考察。

1.语句结构（15分）：

病历应使用简洁明了的语句结构，尽量避免长句和复杂句的使用。

句子主谓宾的结构清晰，不易产生歧义。

2.句子通顺（20分）：

病历应使用流畅通顺的语言，句子之间的排列要有逻辑性，能够

让读者顺畅地理解病历内容。

3.信息逻辑（15分）：

病历中各项内容之间应有明确的逻辑关系，比如主诉与现病史之

间的关联性，体格检查与辅助检查的一致性等。

总结：

门诊病历评分标准对医务人员规范病历书写、增强病历规范性和可

读性具有重要意义。通过合理的评分指标，可以促进医务人员提高病

历质量，确保医疗过程的顺利进行，为患者提供更好的医疗服务。