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第八篇手术麻醉管理规定

RUSERredactedonthenightofDecember17,2020

第八篇手术、麻醉管理制度

一、手术管理制度

1、医师对需要手术治疗的病员，需征得病员本人、家属签

字同意，并做好术前各项准备。

2、重大、复杂、疑难、致残、新开展手术需进行术前讨

论，并报告医教科，按审批程序获得批准后方可施行。

3、医教科每季度至少一次对科室执行手术管理制度情况进

行检查，通过检查病历、手术通知单、手术登记册等方式作出

评价并写出书面报告，提出整改意见。

4、择期手术，应于术前一天上午十二时前将手术通知单送

到手术室。手术通知单应由主治医师以上人员签名。手术特殊

需要的器械及注意事项应于备注中填写清楚。手术医师必须于

手术当日上午十时三十分前进入手术室。接台手术的医师应于

病人送到手术室后20分钟内到达。

5、严格执行术中会诊制度。凡与术前诊断不符合，或有术

中并发症、手术误伤及操作困难，术者技术上难以完成者，必

须及时申请术中会诊，会诊人员包括本科室上级医师，必要时

请其他有关科室，甚至院外会诊，按会诊制度和程序执行。

6、严格按照手术分级管理制度实施手术。

7、特殊感染如炭疽、气性坏疽等病人需要手术时，不得进

入大手术间施行，应就地安排手术。其他开放性感染性手术，

原则上应在特定手术间施行。

二、手术室工作制度

手术室是为病人提供手术及抢救的场所，是医院的重要技

术部门。各位手术医师、麻醉医师、手术护士都应严格遵守手

术室各项管理制度和无菌操作规范，防止医疗纠纷的发生。

1、手术室是手术科医师、麻醉医师及手术护士共同工作的

场所，人员流动量大，因此需各位工作人员密切配合，积极协

调，自觉维护手术室秩序。严禁大声喧哗、不文明用语、争吵

等现象发生，如产生不良后果，医院将追究相关人员责任及给

予重处。2、凡工作人员进入手术室时必须穿戴手术室的鞋

帽、衣服及口罩，爱护手术室设施及用品，如有人员故意或因

未按操作规程操作造成物品损坏及丢失，应由责任人照价赔

偿；离开手术室时应将所用物品自觉归还原处，更换好衣、裤

及鞋子后离开。

3、手术通知单送达时限：

（1）普通手术：各临床外系科室应在手术前一日上午12

点前将手术通知单送至手术室，如需增加手术台次，应在手术

前与手术室护士长、麻醉科主任协调好，方可开展手术；

（2）急诊手术：各临床外系科室应提前电话通知手术室、

麻醉科协调好后，由手术医师携带手术通知单前往手术室开展

手术。

4、手术时间应严格按照手术通知单规定时间进行，必须准

时到位，不得随意更改。每日晨第一台手术人员必须在上班后

45分钟内到达手术室，保障手术台次的正常进行。

5、手术时必须严格执行“手术安全核查制度”，认真填写

《手术安全核查表》，未填写《手术安全核查表》者，将不安

排手术。临床外科系医师应在手术前一日做好患者手术部位标

记，防止医疗差错发生。

6、严格执行无菌操作技术，无菌手术和有菌手术应分室进

行，特殊感染须进行特殊消毒灭菌处理，感染手术应在手术通

知单中注明。

7、手术室严格执行室内卫生清洁处理及隔离、消毒检测制

度，落实医疗安全防范措施。手术开始前30分钟开启空调净化

系统，百级手术间不得超过15人，万级手术间不得超过8人。

8、手术室应常备各种急诊手术包及抢救器材，手术器械不

得外借，如有特殊情况，需经手术室护士长同意后方可外借。

9、手术室器械应在清洁干净基础上消毒，各种药品器械材

料应放在固定位置，贵重器械专人保管，每月清点、维修、保

养。

10、手术室护士长是手术室管理第一责任人，应严格按照

上述管理规定督导检查，如有违规、违纪者，上报医院质控办

给予质控处罚。

三、急诊手术管理制度

（一）目的：加强急诊手术的管理，确保急诊手术及时顺

畅开展。

（二）适用范围：全院各科室。

（三）各部门人员职责：

1、医生：决定急诊手术，通知手术室和麻醉科。

2、麻