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胃肠间质瘤的诊治2024(全文)

胃肠间质瘤(gastrointestinalstromaltumor,GIST)是胃肠道常见的

间叶源性肿瘤，在生物学行为上可从良性至恶性，免疫组化检测通常表达

CD117和DOG1阳性，显示卡哈尔细胞(Cajalcell)分化，大多数病

例具有c-kit或血小板源性生长因子受体a多肽(PDGFR)基因活化突

变，少数病例涉及其他分子改变。本文主要述了GIST的临床表现、诊

断及治疗方法，以供临床参考。

概述及临床表现

GIST年发病率接近百万分之二十，平均发病年龄65岁，男性与女性发病

率相当。胃和小肠是GIST最常见的原发部位，结直肠、食管及胃肠道外

GIST少见。

GIST临床表现多样且缺乏特异性，主要取决于肿瘤大小、部位及生长方

式，常见的临床表现包括腹痛、腹部不适、消化道出血及腹部包块等，少

部分病人因体检或诊治其他疾病偶然发现。

诊断

临床上诊断GIST困难，术前确诊率低，影像学及内镜检查必不可少，此

外还需要应用免疫组织化学染色技术、病理组织学等。

内镜检查：内镜超声对于判断肿瘤部位、起源及其与周围器官的关系尤为

重要。CT尤其是增强CT为GIST首选的影像学检查方法，有助于明确肿

瘤位置、大小、生长方式、周边器官毗邻、血供及远处转移等情况。MRI

对特殊部位如直肠、盆底区域或肝转移GIST的评估具有重要意义。

PET-CT扫描适用于靶向药物疗效的早期评价，不推荐常规用于术前检查

及术后随访。

病理学诊断：GIST病理学诊断应包括肿瘤细胞的形态学、免疫组化和分

子诊断。组织学上，GIST细胞形态以梭形细胞为主，部分可呈上皮样细

胞型及梭形-上皮样细胞混合型。免疫组化推荐常规检测CD117、DOG-1、

CD34、SM、S-100、SDHB及Ki-67等指标，其中特别强调联合使用

CD117及DOG-1标记。基因检测应至少包括c-kit基因第9、11、13、

17号外显子及PDGFR基因第12、18号外显子。对于野生型、部分疑

难病例尤其是复发或继发耐药病例，可考虑行二代测序（NGS）。

治疗

原发局限性GIST患者在术后5年的生存率可高达60%左右，而对于进展

期的患者来说，该类患者预后不佳，通过应用靶向药物进行辅助治疗，可

获延长生存期。

1.手术治疗

外科手术是局限型或潜在可切除GIST患者的首选治疗方式，手术目的是

达到R。切除。手术切除方法包括开放手术、腹腔镜下切除手术及胃肠镜

下切除手术。开放手术在当今应用最多、最成熟，但近年来越来越多的

GIST正在通过腹腔镜手术进行切除。一般认为，肿瘤V5cm、位于较好

切除部位，如胃体前壁、胃大弯侧，可考虑采用腹腔镜切除。

2.分子靶向药物治疗

伊马替尼是治疗GIST的一线治疗药物，在术后治疗、术前治疗中广泛应

用。

术前治疗：我国专家共识认为，对于原发局限性GIST,需要考虑采用伊

马替尼术前辅助治疗。目前认为，伊马替尼在临床广泛应用，在术前进行

治疗，6-12个月是最佳的手术时机，若将患者术前治疗时间过度延长，

容易导致继发性耐药情况发生。

术后辅助治疗：中高危复发风险的患者术后应予伊马替尼辅助治疗，初始

推荐剂量为400mg/doPDGFR外显子18D842V突变GIST对伊马

替尼原发耐药，不推荐给予伊马替尼辅助治疗。X2-kit外显子9突变及野

生型GIST能否从辅助治疗中获益还缺乏证据。

不可切除及转移复发GIST的药物治疗：伊马替尼是一线治疗药物，首次

剂量为400mg/d,若该药物治疗有效，可以持续进行用药。舒尼替尼是

二线治疗药物，也是多靶点酪氨酸激酶抑制剂（TKI）药物。若患者存在

局限性进展，采用伊马替尼增加剂量治疗。若患者上述治疗失败，可对患

者应用三线治疗药物。

3.新的靶向治疗药物

包括尼罗替尼、索拉替尼等。尼罗替尼主要靶点包括PDGFR、C-Kit,

对于部分耐药的基因突变具有显著效果，同时不良反应较少。索拉替尼是

多靶点激酶抑制药物，能对多种存在于肿瘤表面细胞的激酶进行抑制，对

细胞分子信号传导通路进行抑制，对肿瘤生长产生抑制作用，同时还能抑

制血管内皮细胞生长因子受体，从而抑制