慢性荨麻疹病历书写模板.pdfVIP

姓名：出生地：威海市

性别：女住址：

年龄：38岁入院时间：2018-03-0411:50

民族：汉族记录时间：2018-03-0414:29

婚况：已婚病史陈述者：患者本人

职业：职员发病节气:雨水

主诉：周身反复起红斑、风团，痒1年，加重3天。

现病史：患者自诉2017年3月无明显诱因全身出现大小不等片状风团，色红，外表无鳞屑，

无丘疹、水疱，自觉瘙痒，搔抓后局部皮损连接成片，发作时无胸闷、心慌,无腹痛、腹泻，未

治疗，约半天时间后皮疹全部消退，不留痕迹。此后无明显诱因风团反复发作，自觉剧烈瘙痒，

曾在“威海市404医院、威海市立医院”多处就诊，均诊断为“尊麻疹”，用药时病症消退，停

药数日后病症反复，未完全治愈。2018年3月1日无明显诱因病情加重，影响生活及休息，患

者为求治疗于今日来我科就诊，门诊以“慢性尊麻疹”收入院。现症：周身散在大小不等红斑、

风团，局部连接成片，外表无水疱、丘疱疹，无虹膜样外观，自觉瘙痒，影响生活和休息，发作

时无胸闷、气促，无腹痛、腹泻，纳可，眠差，二便调。

既往史：自诉既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等病史，否认肝炎、结核等传染病

史。否认重大外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史随当地。

个人史、月经史、及婚育史、家族史：生于威海，在韩国工作1年余，否认其他长期外地

居住史，生活居住条件可，无疫水疫区接触史，无烟酒等不良嗜好。无工业毒物、粉尘接触史。

无冶游史。月经史：153-5/25-302018-02-20,质、色、量正常，无痛经，带下正常；适龄结

婚，生有1子，配偶及孩子均身体健康。否认重大家族遗传病史。

中医望、闻、切诊：患者精神良好，神情正常，面色红润，语声适中，舌质淡红，舌体大

小适中，舌苔薄白，脉细。

以上病史属实患者或委托人签名：

体格检查

T36.5°CP72次/分R16次/分BP104/60mmHg

中年女性，神志清楚，精神一般，发育正常。营养正常，是自主体位，查体合作。全身皮

肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，双侧瞳孔正

大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，无异常分泌物。口唇无发叩,扁桃体无肿大及化脓。颈

软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸均等，

双肺呼吸音清，无闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，律齐，各瓣音区未及病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及,无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱

四肢无畸形，活动自如。肛门、直肠、外生殖器未查。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、

脑膜刺激征未引出。

专科检查：周身散发大小不等红斑、风团，黄豆至钱币大小，边缘清楚，形状不规那么，

压之褪色，局部皮损连接成片，触之皮温高。皮肤划痕症（+）°辅助检查

2018-03-04血常规：未见明显异常。（本院）2018-03-04尿常规：未见明显异常。（本院）

初步诊断：

中医诊断：瘾疹血虚风燥证

西医诊断：慢性尊麻疹［三级医师审核］

2018-03-0416:49首次病程记录

病例特点：

1.青年女性，慢性病程，急性加重。

2.周身反复起红斑、风团，痒1年，加重3天。

3.体检：T37°C,P72次/分,R16次/分,BP104/60mmHg,一般情况可，心肺腹（-）,周身散

发大小不等红斑、风团，黄豆至钱币大小，边缘清楚，形状不规那么，压之褪色,局部皮损连接

成片，触之皮温高。皮肤划痕症（+）O

4.中医望、闻、切诊：患者精神良好，神情正常，面色红润，语声适中，舌质淡红,舌体大小

适中，舌苔薄白，