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上墙医疗核心制度

一.首诊医师负责制度㈠

第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师

对患者的检查.诊断.治疗.抢救.转院和转科等工作负责。

㈡首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查.必要的辅助

检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或

提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及

时请上级医师或有关科室医师会诊。

㈢首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情

及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

㈣对急.危.重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢

救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报

告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查.住院或转院者，

首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限，

需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

㈤首诊医师在处理患者，特别是急.危.重患者时，有组织相

关人员会诊.决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室.

任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

二.三级医师查房制度㈠医疗机构应建立三级医师治疗体

系，实行主任医师(或副主任医师).主治医师和住院医师三级医师

查房制度。

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㈡主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和

相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周至少2次;主治医

师查房每日至少1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，

实行早晚查房。

㈢病危.病重患者入院当日必须有上级医师(主治医师或副主

任以上医师)查房记录。节假日及双休日可由值班主治医师代查

房。

㈣对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主

治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主

任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断.治疗.处理提出

指导意见。

㈤查房前要做好充分的准备工作，如病历.X光片.各项有关

检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历

摘要.目前病情.检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师

可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

㈥查房内容:

1.住院医师查房，要求重点巡视急危重.疑难.待诊断.新入院.

手术后的患者，同时巡视一般患者;检查化验报告单，分析检查结

果，提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必

要的临时医嘱.次晨特殊检查的医嘱;询问.检查患者饮食情况;主

动征求患者对医疗.饮食等方面的意见。

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2.主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新

入院.急危重.诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨

论;听取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查病历;了解

患者病情变化并征求对医疗.护理.饮食等的意见;核查医嘱执行情

况及治疗效果。

3.主任医师(副主任医师)查房，要解决疑难病例及问题;审查

对新入院.重危患者的诊断.诊疗计划;决定重大手术及特殊检查治

疗;抽查医嘱.病历.医疗.护理质量;听取医师.护士对诊疗护理的

意见;进行必要的教学工作;决定患者出院.转院等。

三.病历书写与管理制度病历书写规范(按照xx版要求书写)

病历管理制度

一.建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级“病历

质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系:㈠一级质控小组由科主任.病案委

员(主治医师以上职称的医师).科护士长组成。负责本科室或本病

区病历质量检查。

㈡二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对

门诊病历.运行病历.存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历

书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

㈢三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责

对归档病历的检查。

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㈣四级质控组织由院长或业务副院长及有经验.责任心强的

高级职称的医.护.技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季

度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历

内