中医内科住院病历范文.pdf

创作时间：二零二一年六月三十日

住院病历之答禄夫天创作

创作时间：二零二一年六月三十日

姓名：张××出身地：高县

性别：女常住地址：庆符

年龄：52单元：无

民族：汉入院时间：2013年2月25号

婚况：已病史收集时间：2013年2月25号

职业：务农病史陈说者：患者

身份证号：未带联系德律风：无

发病节气：清明前可靠水平：基本可靠

主诉：双膝关节、腰背部疼痛1年余,加重1月

现病史：患者于1年前无明显诱因呈现呈现双手腕、掌指关节、

近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛,伴晨僵,每天继续约1

小时,活动后有所缓解,但无皮疹、寒战,无口腔溃疡,未引起

患者及家属重视,未系统正规治疗,病情控制欠安.之后上述症状

逐渐加重随就诊本地医院给予中药等对症治疗（具体不详）,症

状稍有缓解,之后未坚持服药,症状时好时坏.近1月因受凉后上

述症状加重伴双下肢麻木,以晨起明显,口服药物后缓解不明显,

严重影响生活.今日为求进一步治疗遂来我院,根据病情我科以1.

类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变收住.患者自入院以来患者

神志清,精神尚可,食欲及睡眠良好,年夜小便正常,舌质淡,

创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日

苔薄白,脉弦数.

既往史：慢性萎缩性胃炎病史3月；体检妇科黑色B超示：宫颈

囊肿,妇科门诊行宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上

皮细胞磷化CIN-I级.否认肝炎、结核等沾染病史.无手术、外

伤及输血史史.否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史,预防接种史

不详.

婚育史：适龄结婚,配偶及子女均健康.

过敏史：无药物及食物过敏史.

家族史：家族中无遗传疾病史.

体格检查：

T36.5℃,P80次/分,R16次/分,BP140/80mmHg,W74kg

整体状况：

望神：神志清楚,精神疲倦,脸色正常.

望色：正常面容,色泽偏白.

望形：发育正常,营养一般,体型偏瘦.

望态：体位正常,姿势自然,步态正常.

声音：语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、

呻吟等异常声音

望态：体位正常,姿势自然,步态正常.望态：体位正常,姿势自

然,步态正常.

气味：无特殊气味.

气味：无特殊气味.

创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日

皮肤、粘膜及淋凑趣：

皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,

无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘

蛛痣、色素冷静等,无皮肤划痕征.

淋凑趣：双颌下未淋凑趣.

头面部：

头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均

正常,无疖、癣、

疤痕.

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄

染,角膜清晰,双瞳孔等年夜等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏.

耳：耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,

听力正常.

鼻：无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥年夜或阻塞,无鼻

腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常.

口腔：口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或

肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,腭垂居中.

颈部：

形：对称,无异常肿块.

态：无抵当强直、压痛,活动无受限.

气管：位置居中.

甲状腺：无肿年夜或结节.

创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日

颈脉：无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征.

胸部：

胸廓：外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压

痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常.

乳房：年夜小正常,无红肿压痛.

肺：呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,

肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常.双肺呼吸音清,

双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常.无胸膜摩擦音、哮鸣音.

心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖

搏动及心前区弥散性搏动,无震