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病历管理制度

病历管理制度(精选13篇)

病历管理制度篇1

一、监控组织

(一)设立医院病案管理委员会,分管院长任主任,并下设办公

室。

主要职责:

1.负责确立病历质量管理目标;

2.对全院病历质量进行全程监控;

3.对重大病历质量问题进行研究处理;

4.病历质量进行督促检查并提出改进意见;

(二)各科室成立医疗质量控制小组,科主任任组长,护士长任

副组长,高年资医师任质控医师,高年资护士任质控护士,全面负责

本科室病历质量,科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。

主要职责:

1.确立本科室病历质量管理目标

2.对本科室病历质量进行全程监控

3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见

二、病历书写规范

(一)严格执行卫生部《病历书写基本规范》(20xx版)及卫生

部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(20xx版)的有关

要求。

(二)电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范(试行)》

(国卫办医发[20xx]8号)文件的相关要求。

三、病历质量控制标准

执行卫生部《病历书写基本规范》(20xx版)及卫生部、国家中

医药管理局《中医病历书写基本规范》(20xx版)中的住院病历质量

评价标准。

四、病历质量控制范围:

包括:运行病历、终末病历。

五、病历质量全程监控流程

(一)基础教育质量控制

1.新职工入院教育期间,医院统一安排关于病案书写规范、病案

质量评定标准等有关内容的培训课程。

2.各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解

病历书写规范和本科室病历书写要求。

(二)环节质量控制:主要由科室医疗质量控制小组负责。

病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后

检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理,按

病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。

出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后

送达病案室。

1.严格执行三级医师负责制。

(1)住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》(20xx版)

及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(20xx版)

要求书写病历。

(2)主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量,及时纠

正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。

(3)主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量;认真审核每

份出院病历质量,确保每份出院病历质量合格。

2.患者出院(或死亡)后,主管医师应按规定在24小时内填写

出院(死亡)记录、病历首页等,并检查病历书写质量和各种记录、

辅助检查报告单是否齐全,补充完善后签字。质控医师根据“住院病

历检查评价标准”进行检查评分,确保病历质量合格后,在病历首页

“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容,按规定排

列顺序整理病历,并在病历首页“质控护士”栏签字,将合格病历送

交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。

3.科室医疗质量控制小组定期或不定期检查病历质量,及时发现

问题并纠正。

4.科主任应重视病历质量管理,经常督促检查本科室医疗质量控

制小组的工作。

5.医院每月定期抽查病历质量,对检查存在的缺陷,及时反馈并

按相关规定进行处罚。

(三)终末质量控制

1.医院病案室每月从各临床科室上交的归档病历中抽取5-10份

病历,交由医院病案管理委员会专家对出院病历终末质量进行考核工

作。考核结果由医务科进行统计汇总。

2.各科室医疗质量控制小组定期或不定期抽查出院病历,对自查

中存在问题,科室定期召开讨论会,针对存在问题制

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