免疫抑制剂在银屑病中应用.pptxVIP

免疫抑制剂在银屑病中的应用;免疫抑制剂的定义：就是能降低机体免疫反应的制剂

种类多：生物制剂是新方向

作用机制侧重点不同：抑制免疫细胞增殖或功能

副作用具有通性：普遍的免疫抑制、多器官毒性

皮肤科多是延伸使用领域-皮肤科剂量（小剂量）;皮肤科常用免疫抑制剂：

糖皮质激素(corticosteroidsteroids):中效

抗代谢药物(Antimetabolite)：氨甲喋呤、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤

钙调神经磷酸酶抑制剂(calcineurinphosphsminaseinhibitor）：环孢素

烷化剂(Alkylatingagent)：环磷酰胺

其他：生物制剂、雷公藤、硫酸羟氯喹、沙利度胺等;FDA批准用于银屑病的系统药物：

（包括多个国家的银屑病治疗指南）

氨甲喋呤

环孢素A

阿维A

;需要临床医生理解的几个问题

为什么要选择MTX、CsA？

哪种情况下选择MTX、CsA？

药物的副作用：MTX、CsA很危险吗？

怎么选择：MTX？CsA？

怎么用:单用（连续、间断）？联用？序贯？

其他：如何监测副作用等;为何选择这两种免疫抑制剂：

基于银屑病发病机制：Th1细胞活化导致的角质形成细胞过度增殖

基于药物作用机制：

MTX:

大剂量：细胞毒性+抑制免疫细胞功能

小剂量：抑制T淋巴细胞功能。

CsA：

不具细胞毒性

抑制T细胞的活化和功能

基于循证医学的临床研究证据（不断完善和总结的过程）;哪种情况下选择MTX、CsA（定位）：

银屑病的治疗目的：改善而非根治；避免病情持续恶化或致残或致死

寻常型银屑病：常规治疗抵抗(顽固性）；主观要求强烈；序贯治疗

严重性或致残性银屑病：红皮病性银屑病；脓疱性银屑病（严重的、治疗抵抗的）、关节病性银屑病、严重的甲银屑病;MTX、CsA副作用很大（患者）？很危险（患者、医生）？

具有免疫抑制剂的共性：对免疫系统的普遍抑制-免疫缺陷（我国是结核、乙型肝炎高发国，需关注HIV感染）、肝肾毒性

MTX:骨髓毒性、肝毒性、肾毒性

CsA:高血压、肾功能不全、高脂血症、糖代谢紊乱、神经毒性、牙龈增生等;使用免疫抑制剂对患者很危险吗？

剂量均较小-皮肤科剂量：严重的毒副作用发生率低；大多可逆

危险是相对的：致残、恶化相对于药物副作用

停药后是否反跳或加重：好像不???，但应该缓慢减量至停药（糖皮质激素缓慢减量似乎也无反跳）

会不会耐药：好像不会

;使用免疫抑制剂对医生很危险吗？

权衡和沟通：治疗预期和风险--用多久？和常规药物相比能缩短病程吗？复发后是否引起反跳？耐药？

仔细筛选患者：本身疾病、基础疾病、心理（依从性等）、经济等

副作用监测：必须规范进行

能不能根治：肯定不能

减少复发：肯定不能;怎么选择：MTXorCsA

疗效：均有可能失败，但CsA似乎更具优势

起效快慢：CsAMTX

毒副作用：不好评价。近期？远期？

价格:MTXCsA;CsA、MTX的具体使用

CsA：最大量-递减-维持（争议较大）

起始剂量：皮肤科最大剂量5mg/kg，4周左右，快速清除皮损及控制病情

减量：每月或每两周减量0.5-1mg/kg

维持：有认为0.5mg/kg维持比较合适（也有认为可直接停药，但复发率可能高）维持还是间歇有争议

总疗程：最好半年至一年，也有认为两年安全;MTX：递增-维持-递减-维持

起始剂量：起始剂量5mg，每周增加2.5mg或5mg，直至达最大剂量（皮肤科剂量）

维持剂量：15mg/w，直至病情明显缓解，多需要4-8周左右

减量：每周减少2.5mg或5mg

维持：最少药量维持

总疗程：似乎疗程可比CsA长;MTX、CsA、阿维A三者能否联用：增加疗效、减少副作用

单用：尽量单用

联用：严重或治疗抵抗，提倡短期、小剂量。

CsA+阿维A:可能造成CsA蓄积；血脂高

CsA+MTX:免疫抑制加大，感染和肿瘤风险增加

MTX+阿维A:可致严重肝毒性

CsA、MTX+光疗：原则上禁忌

替代：提倡，CsA和MTX均有蓄积毒性

序贯：提倡，比如先用CsA快速清除皮损、减轻症状，后用阿维A或MTX维持;CsA具体使用中需要注意的问题

了解禁忌证：感染或肿瘤（包括潜在因素）

用药前评估：基础疾病；肾功能、血压、电解质、血常规、血脂等

用药期间的监测：药物相互作用、血压、肾功、电解质、血脂等

切记：我国是结核、乙型肝炎高发国；HIV感染

;MTX具体使用中需要注意的问题

了解禁忌证：感染或肿瘤（包括潜在因素)

用药前评估：基础疾病;实验室检查：全血细胞计数及分类、肝功、肾功等

用药期间的监测：药物相互作用、血压、肾功、电解质、血脂等

切记：我国是结核、乙型肝炎高发国；HIV感染

;总结

遵循个体化原则

权衡利弊：疗效、副作用

规范监测不良反应;谢谢