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急性缺血性脑卒中血管内治疗仍面临问题挑战

血管内血栓清除术治疗缺乏证据情况如下方面：

·极端年龄（18岁或80岁）

·轻型卒中

·逐渐进展的卒中或发病时间不明的卒中

·远端分支闭塞缺血性卒中

·后循环缺血性卒中

·麻醉选择

·颅内-颅外串联闭塞病变

·围手术期血压管理及抗血小板治疗

入选年龄

将试验结果推广到极端年龄的患者是具有挑战性的。高龄患者的

亚组分析（≥80岁）在最近的试验中没有发现任何治疗效果差异性。

在ESCAPE试验中，在这一亚组中存在死亡率上获益（90天死亡率下

降24%）。尽管亚组分析存在局限性，但现有证据表明高龄不应该作

为被排除在外标准。相反，更全面地评估病人发病情况和发病之前基

础状态是更为重要的。年龄的另一端是年轻小儿患者。几乎没有关于

针对该亚组患者血管内治疗研究证据。2014年发表的两篇文章结论认

为对于筛选的病例血管内治疗是合理的。需要强调的是对于该组患者

潜在病因研究在治疗选择时要重点考虑分析，这与成年患者不同。常

有的病因包括：遗传性血栓形成，代谢紊乱，局部血管炎，先天性心

脏病，以及其它获得性因素（肿瘤相关性高凝状态或夹层）。另外，

对于小儿（尤其

筛选患者—依据时间还是影像学检查？

指南规定机械取栓应用于前循环动脉闭塞症状发作后≤6小时，这

基于脑组织缺血核心随时间延长而增大。然而，当面对在症状超过6

小时的病人但符合影像和临床标准这种情况时，应该提供血管内治疗

吗？发病时间还是神经影像学结果来确定血管内治疗的依据？最佳的

答案是将二者结合起来分析。ESCAPE试验中包括6小时～12小时的

大量病例，基于标准CT成像显示正常或中等大小缺血核心（ASPECT

评分=6），并且最好应用多时相CTA明确存在良好的侧支循环，超

过6小时病例仍有血管内治疗获益的趋势，但试验中排除不良侧枝和

大缺血核心患者，因此很难作出神经影像学表现与治疗效果相互关系

确切结论。最近第三届欧洲卒中大会上公布一项新研究在延长时间窗

患者使用影像进行血管内治疗筛选（DAWN试验），研究结果表明，

即使超出时间窗，经过严格临床及影像评估选择的患者仍可能从血管

内治疗中显著获益。

颅内-颅外串联闭塞病变

颈动脉颅外闭塞与颅内闭塞患者表现出治疗效果差异较大。

ESCAPE试验和RESVASCAT试验显示，分别为OR9.6，95%置信区

间[2.6-35.5]和OR4.3，可信区间，95%置信区间间期[1.5-12.5]，支

持在这个亚组血管内治疗，尽管从颅内取栓可显著获益，颈动脉闭塞

最佳处理策略仍不清楚。有3种不同的基本方法，包括（1）择期再正

式评估，进行旁路血管重建术和颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架置入

术；（2）在处理颅内闭塞前立即急诊行血管成形术和支架植入术；

（3）首先颅内病变的再通，最后再进行颈动脉病变的血管成形术和支

架置入术。对于急诊颈动脉支架术患者围手术期抗血小板治疗的安全

性及有效性尚不清楚，需要随机临床试验分组研究来确定最佳处理方

法。

远端分支闭塞缺血性卒中及轻型卒中

一般近段大动脉闭塞NIHSS评分较高，但有些近端血管闭塞却表

现较低NIHSS评分，对这组患者处置方法未明确，对其进行血管内治

疗能否获益也是一个极具挑战性的临床问题。急性脑卒中治疗方案。

大多数临床筛选评估患者为中至重度卒中（NIHSS评分=6分）。

MRCLEAN试验包括NIHSS评分≥2分病例。轻微的卒中被证明确实

可以是致残的。病理生理学上，临床症状轻微与近侧动脉闭塞之间的

不匹配，可通过侧枝或正向血流渗透过血栓脑灌注来解释。然而，这

些患者（≤20%）可出现复发或症状进展，可能因为血块扩展，侧支

循环不充分，或有血流动力学的波动。大血管闭塞患者，如近侧大脑

中动脉闭塞表现轻微症状不常见。近期德国Messer等发表AJNR上回

顾性研究结果目的在于探讨作为恶化后挽救性治疗或是对小卒中立即