ICU 医疗病历护理病案.docx

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昆明医科大学护理学本科专业学生临床实习医疗病历

姓名：性别：男年龄:83岁科室：消化内科床号：29床

姓名:毕光美出生地:云南昆明

性别:男职业:其他

年龄:83岁入院日期:2020-12-2412:12

民族:汉族记录时间:2020-12-2416:30

婚姻:已婚病史陈述者:患者家属

【主诉】：右侧肢体活动不能伴咳嗽、咳痰24天。

【现病史】:患者家属代诉患者于2020年12月01日中午11时准备吃饭坐下时无明显诱因下出现右侧肢体无力，身体向右侧倾倒，伴言语不能，无肢体抽搐、大小便失禁等不适，家属立即送至昆华医院急诊急诊，急诊行头颅CT未见脑出血，考虑诊断“脑梗死”，予阿替普酶溶栓治疗，同时完善头颈CTA示“左侧颈内动脉颅内、外段闭塞”，为进一步治疗收入神经内科治疗，入院后发现“房颤”，急诊行“左侧颈内动脉闭塞血管开通+支架植入术”，术中气管插管，术后因肺部感染较重行气管切开，予替加环素抗感染、化痰、抗血小板聚集、抗凝、控制血压血糖等治疗，住院期间出现“急性消化道出血、支架内血栓形成、低蛋白血症等”，予抑酸护胃、补充白蛋白等治疗，现患者痰较多，为黄色黏痰，需反复吸痰，无发热，疼痛刺激可睁眼，无自发言语，左侧肢体存在自主活动，右侧肢体无自主活动，今为进一步康复治疗收入我科。自发病以来，患者精神差，留置胃管、尿管，大便通畅，体重较前下降。

【既往史】：发现“2型糖尿病”10余年，平素口服降糖药物+胰岛素控制血糖(具体不详)，血糖控制不详；发现血压升高6年，最高血压160/?mmHg，服用降压药物治疗(具体不详)，血压控制不详；否认“冠心病”史；否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史；否认外伤、其他手术及输血史，对“磺胺”过敏；预防接种史不详。

【个人史】：出生于云南昆明，并生活至今，否认疫区及疫水接触史，否认吸烟、饮酒史，否认其他特殊不良嗜好。小学学历。

【婚育】:适龄结婚，育4女，配偶及子体健。

【家族史】：父母已逝，有1姐1哥1妹，姐姐及哥哥已逝，哥哥有“高血压、中风”，否认家族性遗传病史。

以上情况记录属实。

【体格检查】

体温36.2℃，呼吸21次/分，脉搏86次/分，血压142/97mmHg，平车入院。