关于一般护理病历的书写.pdfVIP

关于一般护理病历的书写

关于一般护理病历的书写：

一、思路

◆医疗法规出台

◆防纠纷与护理记录的关系

◆护理质量的持续管理

◆学科发展的需要

医疗法规与记录相关性1：

◆关于医疗事故处理条例：

责任的主体规定：是医疗机构；客体方面：行为、结果之间的因果关

系。

◆不属于医疗事故的情况：

1）医疗行为的紧急情况2）患方体质因素3）医疗技术的局限性和不

可预见性4）无过错输血等

5）患方的人为因素

医疗法规与记录相关性2：

◆医疗事故的分级

◆病历向病人公开

◆举证倒置

医疗事故的分级：

一级医疗事故:造成患者死亡、重度残疾的；

二级医疗事故：造成患者中度残废、器官组织损伤导致严重功能障碍

的；

三级医疗事故：造成患者轻度残废、器官组织损伤导致一般功能障碍

的；

1

四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。条例第四

条

病人可复印的有关护理内容病例资料：

◆体温单

◆医嘱单

◆介入护理知情同意书

◆护理记录（危重症、一般、手术）

举证责任倒置Umkchrung，Verschiebung，shifting：

◆是指应有次方当事人承担的证明责任被免除，由彼方当事人对本来

的证明责任对象从相反的方向承担证明责任。

◆通俗的讲是由被告方证明自己无过失，来举证的责任。

知法、懂法、执法船到江中难补漏

从护理学科发展角度认识：

◆教育的层次

◆人员的梯队的组成

◆护理科研的发展水平（论文）

护理学科要跻身于现代科学的行列：教育和思维的转变—经验向理

性转变，使护理理论得到充实和发展。

提高观察病情能力，同病异症、异病同症，一因多果、一果多因的规

律。

二、关于一般护理记录的探讨

医疗事故处理条例及配套文件：

附件：病历书写基本规范（试行）

第三十二条护理记录分一般和危重……

第三条客观、真实、准确、及时、完整……

2

第六条病历书写……

第八条上级修改……划双横线后加入修改内容签全名

第七条签字……一年内的护士、实习时所书写的护理文书由有资质护

士、带教老师审阅后签名如：张兰/李娟

第九条因抢救6小时补记……

护理记录的目的：

◆传达病人健康情况的资料。

◆作为提供连续护理的依据；体现护理措施的连续性和动态管理。

◆作为检查评估◆作为检查评估指导病人护理质量的主要的资料来源。

◆循证护理或科研分析统计的依据。

◆提供法律依据。

记录的内容：

1病人自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况。

2病情变化症状、体征改变（体征：与护理有关的内容）。

3记录与护理有关的检查的阳性结果。

4护理操作过程重点的描述。

5临时给药：药名、剂量、服药后反应。

6护士长查房记录。

书写要求：

生命体征是记录的重点；专科护理内容记录；

及时记录为主；病情平稳I级每周记两次；Ⅱ、Ⅲ级病人每周记一次

（减少无意义的记录）

口头医嘱：“观察”同时记录医生全名；内容连续性；描述时排除主

观内容；签字要全名；

有特护记录注明；重点或特殊的提示语交班；

3

基本书写要点：

病情有变化：

1病人主诉的主要内容

2查看到病人的体征是什么，其程度

3通知医生、时间，病情危急/拿不准与2换

4执行医嘱：药名、量、时间、方法等

5评价症状/病情观察的内容

手术记录：

一般要求连续记录三天

1麻醉方式，手术名称，回病房时间，生命体征，引流情况，伤口情

况（渗出），病人疼痛，用药/输液，要观察内容。

2生命体征，引流情况，伤口情况（渗出），病人疼痛，用药/输液，

要观察内容。

3根据病情大致同2

首次入院记录：

填写评估表后记录

1入院时症状体征

2通知医生及时间

3病人的安全性评估（高龄、精神、自理）

4治疗及护理内容，包括向家属交待内容

5用药及措施后的观察

病情稳定记录：

小结式（2、3、4做什么记录什么）

1近日饮食、睡眠、排泄等异常的记录，专科疾病情况如

Bp120~159/70~90mmHg

2检查的阳性指标

4

3健康指导

4医生医嘱下的功能锻炼（程度的记录）

病情较重又无特殊处理：