儿科医疗病历.docx

住院号：0093433

姓名:陈文鼎之子出生地：云南大学附属医院

性别：男婚姻状况：未婚

年龄：3天入院时间：2020-12-1911:32

民族：汉族记录时间：2020-12-2911:47

职业：无病历供诉者：患儿家属及转诊单

【主诉】：发现皮肤黄染1天。

【现病史】：患儿系G2P1，胎龄37周，剖宫产娩出，无胎膜早破，羊水II°浑浊，阿氏评分10-10-10分。患儿1天来无明显诱因出现皮肤黄染，否认白陶土样大便，呈进行性加重，无喷嚏、鼻阻、咳嗽，无喘息、气促，无发热，无抽搐、尖叫，未予特殊处理，今日以“新生儿病理性黄疸”收入我科。病后患儿精神反应可，吃奶可，无呕吐，胎便已排，小便正常。患儿母亲此次系第2次怀孕，平素月经规律，经期5-6天，周期30天。自诉末次月经2020年4月05日，停经1月余自测尿HCG阳性，后至我院行B超检查提示宫内早孕，子宫肌瘤声像(大小2.9X2.7cm)，右侧卵巢囊肿(大小2.5X2.0cm)。2020年7月9日我院NTB超回示宫内胎儿大小约12周6天，由此推算末次月经:2020年4月11日，预产期:2021年1月18日。停经1月余出现恶心、呕吐等早孕反应，持续至孕4月余消失。孕5月余自觉胎动至今。孕期患者在我院产检，孕期患者定期行B超检查均提示子宫肌瘤声像，大小无明显变化，余产检未见明显异常。患者27+周因腹痛及阴道流血在我科住院，予止血、解痉、促胎肺成熟等保胎对症治疗后病情好转出院。18日约11:00无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，疼痛剧烈，伴恶心，无呕吐症状，偶有下腹疼痛，无阴道流血、流液，至我院就诊，B超检查提示:双肾积水声像:右肾结石声像;右侧输尿管上段扩张声像。予收住产科。孕期精神、饮食可、睡眠可，大、小便正常，孕期体重增加8kg。

【既往史】：无。

【胎儿期情况】:无特殊。

【生后患病情况】:见现病史。

【传染病接触史】:否认乙、丙肝、结核病接触史。

【新生儿状况】:出生日期:2020年12月26日05时43分;出生体重:2850g;皮肤颜色:黄染:哭声:响;Apgar评分:10-10-10分。

【呼吸开始时间】:出生时:四肢肌张力:正常:羊水吸入史:否认。

【生后窒息】:否认窒息。

【抢救措施】:否认。

【黄疸及胎粪情况】:黄疸情况见现病史，生后即胎便，已排尽。

【羊水】:无胎膜早破，羊水清；胎盘情况:正常，无脐绕颈

【母孕期情况】:第2胎，第1产，孕37周，预产期2020年01月18日

【母孕期疾病及服药史】:子宫肌瘤、肾绞痛。

【早产可能原因】:/

【分娩过程】:剖宫产娩出。

【喂养史】:生后半小时开奶，混合喂养，按需喂养。

【预防接种史】:卡介苗:已接种;乙肝:已接种。

【家族史】:父亲:陈文鼎，年龄32岁，血型:不详，健康状况:良好，职业:自由。

母亲:李悦，年龄32岁，血型:A型，健康状况:子宫肌瘤、肾绞痛，职业:自由。

【父母是否近亲结婚】:非近亲，否认家族遗传病史。

【既往母孕史及同胞情况】:G2P1,G1人工流产。

【生活环境】:产科-我科。