安徽省职业健康专家申请表、工作评价打分表.pdfVIP

附件1

安徽省职业健康专家推荐表

姓名性别出生年月

身份证号政治面貌

照片

毕业院校所学专业

最高学历现从事专业

在职□健康退休前单位：

在职情况

退休□状况现任职单位：

单位地址常住地址

职务职称现职年限

职业资格名称证书编号发证机关

职业资格

办公电话手机E-mail

综合组：□（政策法规□职业卫生及放射卫生监督管理□职业健康体系建设

申报专家□宣传教育□应急□其他综合）；

类别及擅职业卫生技术评审组：□（检测□评价□工程防护□质量控制□）

长专业领放射卫生技术评审组：□（检测□评价□放射诊疗管理□工程防护□质量控

域制□）

职业病诊断鉴定组：□（检查□治疗□诊断□鉴定□）

相关工作

经历

近5年主

要业绩和提交奖励证书复印件等有关证明材料

相关奖励

职业健康提交相关证明材料复印件。论文、专著需提供作者、名称、发表时间及发表

相关发刊物名称等信息。

明、著作、

学术论文

情况

本人承诺所填写、提供申报材料真实有效、内容属实，申报专家类别服

承诺

从调整。

承诺人（签字）：

推荐单位意见：

单位盖章

年月日

初审单位意见：

盖章

年月日

说明：一、表中除“承诺人（签字）”、“推荐单位意见”和“初审单位意见”栏

内用黑色签字笔填写外，其它栏内容一律用电脑打印（照片可直接打印在申报表上）。

二、表中有的，请根据实际情况在相应内打“√”。

□□

三、“单位地址”栏目填写现所在单位地址；“常住地址”栏目退休人员填写

目前经常居住的城市地址，具体到区即可。

四、“职业资格”指申报人取得医师执业证书、职业病诊断医师资格证书等情

况，没有可不填。

五、“申报专家类别及擅长专业领域”，由推荐专家本人根据个人从事工作和

擅长专业勾选。

六、“近5年主要业绩和相关奖励”，可填写近5年参加过主管部门组织的专

项检查、课题调研、项目审核、职业病鉴定、机构评估检查、事故调查等工作，选择

主要工作简要说明时间和内容。

七、“推荐单位意见”由候选专家所在单位据实填写，退休候选专家没有现任

职单位的可不填。

八、“初审单位意见”主要由各省辖市卫生健康委填写。

九、表格填写空间不足可另加附页。

附件2

职业健康专家工作评价打分表

工作事项名称：

评价单位：评价人：

被评价专家：评价时间：年月日

序号评分项目考评内容及标准