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病历书写规范试题及参考答案--第1页
病历书写规范试题及参考答案
《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一）
姓名成绩
一、选择题
1．上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病
历、入院记录、护理记录均应在（）内完成，包括节假日、双休日。
A．24小时B．48小时C．72小时
2．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（）。
A.“一”
B.阴性C.无
3．需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用
（）表达。
A.长期定期随访
B.终身随访C.5年
4．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（）
审签。
A．高年资住院医师
B．高年资主治医师
C．主治医师
5．多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录
可用（）记录。
A．综合方式
B．选择性
C．按发言人分列
6．患者离院请假，采用（）方式解决，书面材料归入病历中归档。
A.经治医师书写由患者签名
B?《医患协议书》C.患者书写请假条交护士长、科
主任批准
7．首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内
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病历书写规范试题及参考答案--第2页
完成，并注明时间。
A．6小时
B．8小时
C．12小时
8．主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。
A．24小时
B．48小时
C．72小时
9．经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，
交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）
内完成。
A．8小时
B．12小时
C．24小时
10．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。
A．24小时内完成
B．12小时内完成
C．及时完成，最迟不超过24小
时
二、填空题1．进修医务人员应当由的医疗机构根据其胜任本专业
工作的实际情况可否书写病历。2．各项记录的时间应注明、、，急诊
抢救和首次病程等记录的时间应注明至、，采用制和记录方式。
3．门诊次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医
师应书写、，并签字确认。4．主诉是患者就诊最主要的原因，包
括、、。主诉应能导致第一诊断，总字数不超过个。
5．处方书写格式以“每药两行全量书写法”为准，即第一行为
药品、、规格（含量、浓度）、、；第二行为用法，包括剂量、、、
等。
三、判断题1．手术记录由手术者书写，特殊情况由一助书写，属
于新、大疑难、特殊的手术必须由主刀医师书写。（）
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病历书写规范试题及参考答案--第3页
2．死亡讨论记录在患者死亡二周内进行，特殊情况及时进行。（）
3．入院诊断是指由接诊住院医师所作的诊断。（）4．上级医师
修改病历可以签名或盖章以示负
责。（）
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