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病历书写制度（5篇）

第一篇：病历书写制度

病历书写制度

一一律用蓝黑或碳素墨水钢笔书写，门急诊病例或需复写的资料

可以使用蓝黑或黑油水的圆珠笔书写，字迹清楚端正，内容准确完整，

文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。

二病历书写医师签全名。

三病历一律用中文和医学术语书写，疾病和手术分类名称必须使

用通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可

以使用外文。

四病历中术前谈话、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书

签字，必须由本院医师承担。

五、病历具有法律效力，书写中如出现错字时，应当用双线划在

错字上，不得用刮、粘、涂、等方法掩盖或取出原字迹。上级医务人

员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修

改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚可辨，以示负责。

六、入院记录、再入院记录、多次入院记录应在患者入院后24h

内完成。实习医师、进修医师或未取得执业医师资格的本院医师书写

的病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。

七、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，必须由取得执

业医师资格的本院医师书写。其内容包括病史特点、诊断依据、鉴别

诊断、诊疗计划。

八、病程记录应详细记载患者全部诊治过程，应记录患者在诊治

过程中病情发展或变化（主要诊断和体征）的分析、判断、处理措施

及治疗效果，同时应有将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告

知患者的记录及患者家属对诊治工作的意见。

九、危重病人随时记录，一般病人每日或隔日记录一次，病情稳

定的慢性病人每三日记录一次或每周记录两次，凡下病危通知的病人

每日均应记录

十、阶段小结：①第1次阶段小结应在住院后4周完成；②以后

每个月写1次阶段小结。

十一、转科患者要求转出科室写“转科记录（转出记录）”，转

入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。主

管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。

十二、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日

期、入院诊断、入院时病情简介、诊治经过、抢救经过、死亡原因、

死亡时间（具体到分钟）。

十三、死亡讨论应在患者死亡后一周内完成，应由科主任或副主

任以上医师主持下进行，死亡讨论综合意见记入病历中。

十四、凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入

死者病历。

病历回收制度一所有病历执行72小时归档制，即患者出院后72

小时内（工作日时间）住院病历应回收至病案室。遇五一、十一、元

旦、春节等长假可适当顺延，但应在正常上班第1日归档。

二部分病历病理报告、化验检查报告归档时仍未能回报者，亦应

先将病历归档，并在病历中作好明显标记，待结果回报后前往病案室

将病历补充完整。

三死亡患者病历要求执行72小时归档制。进行死亡病例讨论需由

科室重新将病历自病案室借出，借阅执行《病历借阅制度》中相关规

定。

四、病案室工作人员每日上午8：30至各病区进行病历回收工作。

五、各病区在固定地点设立病历回收站，患者办理出院后在规定

时间内将所有整理完毕的病历放入病历回收站，并由病区指定人员填

写《病历回收交接记录》，双方签字认可。病案室工作人员仅回收病

历回收站内病历，不再对病历进行催讨。病历归档时间以收取站内病

历时间为准。

六、所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在

归档前完成。主任医师首页部分的签字可在1周内到病案室完成，但

病程部分应在归档前完成签字，不能完成者按未及时归档病历处理。

七、超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按评分标准

纳入病历质量总评内实施相应的奖惩制度。

病历借阅制度

一病历属于医院的特殊档案资料，实行封闭式管理模式。二患者

无权借阅及携带本人病历。三其他医疗机构无权借阅医院病历。

四所有借出病历1周内必须归还，如需再次使用，应办理续借手

续。其中医务处、医保办、物价办调阅的病历应在检查完毕后当日归

还。

五、借阅病历时需填写《住院病案借出登记》，所有表格内容及

空项必须按要求如实填写、字迹工整、易于辨认。

六、病历封闭式管理中根据特殊要求保留以下3个出口，原则为

只能借阅归档后的病历，对于未归档的病历一律不得借出。