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临床医疗制度第十一章医技管理

临床医疗制度第十一章医技管理

第十一章病案管理制度

病案管理制度

根据卫生部《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》有关规定，为加强医院病案资料的有序管理，特制定以下制度。

一、病历保管与传递

（一）患者住院期间（含留观室）的病历由所在病区负责集中统一保管。

（二）患者出院以后（含留观室）的病历一律由病案室集中妥善保管。

（三）出院时各病区（含留观室）的病历由各级医生签修后，由主班护士按照出院病历排列顺序初步整理，在规定时间内直接交病案室并签收。

（四）送到病案室的出院病历，如有各类化验检查单未粘贴时，可在3个工作日内归入出院病历中。

（五）病历资料严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺及窃取病历。

二、病历签修

（一）每份出院病历在病房必须由各级医师（含主任、副主任医师）完成所有修改、签字工作。对未能签改的出院病历，各级医师应贴上标签纸加以提示，并在3个工作日内到病案室完成修改工作。每月末3天的出院病历可直接到病案室签修。

（二）在出院后3个工作日内仍未完成签修的出院病历，每月汇总，并列入科室工作质量考核。

（三）各科室病案质量专管员或医干督促病历的签修工作，并落实缺陷病历的整改工作。

（四）出院病历在规定时间内仍未完成签修的，造成患者（或委托人）、保险公司、公安、司法机关等复印资料内容不符的，其后果由科室承担。

三、病历管理与借阅

（一）出院病历经各级医师修改签名后，即成为终末病历，由病案室翻拍成电子图像归档上架，原则上不出借。

（二）除本科室医务人员及医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅病历。

（三）病历原件原则上不提供借阅，如科室因医疗、科研所需的病历资料，可向病案室提出申请，经同意后方可阅读翻拍病历。

（四）病历原件借阅限定为死亡病历讨论、有医疗纠纷的病历。死亡病历讨论须办理相关手续，期限不超过7个工作日。

（五）因上级质控部门检查需借阅病历时，科室须经医务科同意后按借阅病历的相关规定借阅。

（六）特定单位借阅特定的评审病历时，须凭单位介绍信或有效证件，经病案室同意后办理。

（七）患者（或委托人）需复印病历资料的，由患者（或委托人）带好身份证等有效身份证件。保险公司、公安、司法机关等需要查阅、复印病历资料的，须凭单位介绍信。在出院5个工作日后，到病案室办理申请手续并复印病历资料，复印件需加盖病历复印专用章。

（八）在借阅病历时，借管双方都应逐份核对住院号与数量并签字。

（九）对违反病历管理规定的，将根据医院有关处罚条例予以处罚。

（十）各科室对病历中使用的各类纸张格式、规格应与病历质控部门标准统一，与首页规格一致。

病案委员会工作制度

一、工作制度

（一）贯彻执行卫生行政部门有关病历档案工作的规定、条例。

（二）制定和修改医院病案管理的规章制度。讨论决定病案管理的有关事项。

（三）指导、督促全院医师严格按病案书写规范等书写病历。

（四）监督、指导医院病案管理工作，定期或不定期进行检查。

（五）定期组织对全院病历质量进行检查、考评，及时通报情况，发现问题，及时讨论解决。

二、工作职责

（一）贯彻执行国家卫生部有关病历书写和病历管理的规定，对全院医务人员进行病历质量意识教育。

（二）负责制定病历书写规定、病历管理规定、病历评定标准。

（三）负责提供有关病历书写问题的咨询。

（四）监督检查各有关科室病历书写规定的执行情况。负责在院病历的定期检查和网上实时监控。对科室运行病历和出院终末病历进行督查。

（五）及时向科室反馈病历质量问题，限期整改，保证质量。对检查中发现的问题及时通知科室相关人员。科室相关人员在接到科室整改通知后3天内完成病历整改工作。

（六）按照病历书写规定、病历管理规定、病历评定标准检查评定全院病历的环节质量和终末质量，每月统计上报病历质量检查情况；并将病历质量信息反馈给科室；分析病历质量问题，提出整改措施。

（七）病历整改应以事实为依据，书写格式、术语不规范、书写错误或记录不全等可以修改、补充。但若为病情观察疏漏，诊疗计划未实施等均不能伪造、弄虚作假。审查病历检查中发现的重大医疗质量问题，必须及时提交医院管理委员会讨论。

（八）要求病历室管理人员在整理出院病历时，认真审查每一份病历，发现缺陷、资料不全和填写错误，及时通知有关人员修正和补齐。

（九）负责对新毕业生、新来院的医务人员、进修医师等进行病历书写岗前培训。

（十）每季度组织召开一次全院病历质量问题讲评会，以促进病历质量的不断提高。

病案工作制度

根据国务院颁发并实行的《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法规和上海市医疗保险局下发的有关文件精神，结合我院颁布施行的《医疗工作管理制度》、