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计划生育手术并发症申请及鉴定表

申请人：_

所在行政区：省（自治区、直辖市）

县（市、区）

乡（镇、街道）

村（居委会）

国家人口和计划生育委员会

一、计划生育手术并发症首次鉴定申请表

姓名性别出生年月

受术

身份证号邮编联系电话本人1寸照片

者基

本情

况工作单位职业

现住址

施行

计划手术名称施术时间年月日

生育

手术施术地点施术单位

情况

申（描述术后不适发生时间及相应治疗等，并将有关材料附于表后）

请

鉴

定

理

由申请人（签字/公章）：

年月日

（提供原件，并留复印件，附在最后页上）

提供1．受术者2.施术机构

（1）有效身份证（）（1）执业许可证明

相关（2）婚姻证明（）（2）施术人员资质证明

（3）施行计划生育手术的证明（）（3）其他

证件（4）其他

施术单位

所在地的

县级

人口计生负责人（签字）：

行政部门单位公章

审查意见

（注：县级鉴定前填写）年月日

二、计划生育手术并发症技术鉴定书（县级）

主诉：

查体：

检查项目及结果（检查报告单附后）：

县

级诊断的疾病名称：

鉴是否与手术有关：

定鉴定结论：属于。不属于术后并发症。

记并发症等级划分：级等

录医疗护理建议：

鉴定组专家签字：

鉴定组组长签字：

鉴定时间：年月日

县级人

口计生

行政部

门对鉴

定审核

意见承办人（签字）：负责人（签字）：

时间：年月日时间：年月日

三、申请市级人口和计划生育行政部门鉴定申请表

姓名性别出生年月

受术

身份证号