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胰腺癌相关疼痛的诊疗2024（全文）

除疼痛外，胰腺癌的其他伴发症状，如疲劳、消瘦等，发病率高［3］,严重

影响患者的生活质量并限制患者积极治疗的意愿，却未得到充分重视。超

过50%的患者痛治疗不足尤其是高龄及确诊30d以内的新发患者［4］。

有效的疼痛管理可延长胰腺癌患者的生存期［5］,但由于胰腺癌相关疼痛的

发病机制尚未完全阐明，目前，胰腺癌相关疼痛管理多凭借医师经验［6］。

本文就胰腺癌相关疼痛的病理生理机制及治疗策略进行综述，以期为胰腺

癌临床痛实践提供参考。

1、胰腺癌相关疼痛的病理生理机制

胰腺癌相关疼痛复杂多样，可能来源于不同机制。临床医师尤其是疼痛专

科医师在诊治时需仔细进行问诊、查体、诊断及鉴别诊断。

根据病理生理机制不同，可将胰腺癌相关疼痛分为内脏源性疼痛、躯体源

性疼痛及神经病理性疼痛。内脏源性疼痛多表现为腹部胀痛或钝痛，并可

能向腰背部放射，其病因可能来源于肿瘤导致的胰胆管阻塞，从而使导管

内和间质压力升高以及胰腺分泌酶缺乏，进而引发疼痛，还可能与血管受

累、腹水、肠梗阻及内脏（如肝、肺等）转移相关［7］。

躯体源性疼痛多表现为浅表组织、肌肉骨骼的伤害性疼痛及炎性疼痛，其

来源包括手术治疗及放化疗相关组织损伤、躯体转移（如腹膜、周围骨骼、

肌肉软组织等）、牵涉痛、肌筋膜疼痛等。其中，肌筋膜疼痛以骨骼肌中

存在活跃的触发点（triggerpoint）为特征，在癌症患者中发病率可达

20%[8],可能由患者长期强迫性体位导致的肌肉劳损、手术等机械损伤、

代谢紊乱、情绪压力等引起。牵涉痛的定义与临床诊断尚存争议，有学者

认为其是由潜在”而非”活跃”的触发点引起。

需要强调的是，胰腺癌细胞具有神经侵袭性，肿瘤细胞的神经周围浸润、

炎性刺激、神经转移均可导致神经病理性疼痛，常累及胰腺内外神经丛,

尤以腹腔神经丛最为常见。根据侵犯神经的不同，症状可能存在差异，如

剧烈腹痛、感觉异常等。此外，胰腺癌患者的神经病理性疼痛还可见于化

疗药物（如顺钳、氟尿嘲定、紫杉醇）相关的感觉神经病变和放射治疗引

起的放射性周围神经病变，前者多表现为四肢远端对称性的感觉减退或感

觉异常、麻木及疼痛，后者多表现为缓慢进展的肢体感觉异常、麻木、疼

痛、无力、肌肉萎缩、腱反射异常等。

2、胰腺癌相关疼痛的治疗策略

2.1.总体治疗原则

胰腺癌患者的总体治疗原则为早期干预，干预团队应包括多学科联合医师

组、护士、社工等[9]。胰腺癌患者的疼痛管理需综合考虑多种因素，包括

患者的具体病情、疼痛程度、预期寿命以及治疗方法的可行性和安全性。

此外，支持治疗应充分体现个性化，患者与其干预团队应保持及时有效的

沟通。

胰腺癌相关疼痛的具体治疗原则可参照美国国家综合癌症网络（NCCN）

发布的胰腺癌诊疗指南及综合支持，性治疗系列指南（包括成人癌痛、止吐、

癌症相关疲劳、个人危机管理、缓和医疗、戒烟等具体肿瘤相关临床实践

指南X上述指南每年更新1~3版，目前已更新至2024年2月版。同时，

NCCN还提供面向患者群体的中文版胰腺癌指南及英文版缓和医疗指南

（均更新至2023版），信息综合全面、图文并茂、简单易懂、可读性强,

推荐临床医师介绍给患者及家属阅读，以供患者参考。

胰腺癌相关疼痛的管理目标为在确保最理想生活质量的同时预防和减轻

痛苦。管理手段包括：

1、尽早转诊至疼痛或姑息治疗专科以确定最佳疼痛治疗方案；

2、使用阿片类药物痛；

3、考虑超声内镜（EUS）/荧光透视/CT/超声引导下神经阻滞或神经毁损

术；

4、腹腔神经丛放射治疗；

5、立体定向身体放射治疗（SBRT）;

6、对于严重、难治性胰腺癌相关腹痛，或上述治疗的不良反应明显时，

可考虑高强度聚焦超声（HIFUX加用或不加用化疗的姑息性放疗、鞘内

药物输注系统（IDDS）等手段。

2.2药物治疗

1986年，世界卫生组织（HO）首次提出《癌痛三阶梯治疗原则》，其

基本原则为口服给药、按阶梯给药、按时给药、个体化给药并注意具体细

节。其中按阶梯给药”将疼痛程度分为轻度（第一阶梯）、中度（第二

阶梯X重度（第三阶梯）,并依次逐步升级疼痛管理办法。

初始药物治疗包括非阿片类药物（如对乙酰氨基酚或非凿体抗炎药）,随

后逐渐引入曲马多、可待因、强阿片类药物（如吗啡、羟考酮、芬太尼）

等。数十年来，三阶梯痛”原则在全球广泛推广、深入人心。然而，

近年来随着临床实践的开展及医学研