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技术经纪人/经理人服务业绩

申报书

（2022年度）

申报单位（盖章）：

归口管理部门（盖章）：

申报单位名称

法定代表人/

姓名职务身份证号

单位负责人

姓名职务身份证号

申报人

（可加行）

联系人电话手机传真

通信地址邮编

一、技术经纪人/经理人服务业绩简述

二、相关证明材料明细单（具体证明材料以附件形式附后）

1.申报单位促成的技术交易合同复印件，及与技术交易双方签署的相关技术中介、服

务等合同/协议复印件；

2.相关技术合同认定登记表复印件；

3.技术交易发票、银行汇款凭证复印件；

4.申报单位出具的技术经纪人/经理人促成技术交易的证明材料；

5.申报单位出具的技术经纪人/经理人人事关系证明及近三个月的工资流水单；

6.国家或自治区技术转移人才培养基地技术转移专业人员能力等级培训结业证书复印

件。

三、申报单位承诺

我单位承诺上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、合规，如有不实，

我单位承担由此引起的一切责任。

法定代表人或单位负责人：申报单位公章：

（签字或盖章）

年月日

四、归口管理部门意见

主管领导签字或盖章：单位公章：

年月日

内蒙古自治区技术经纪人/经理人

申报单位科研诚信承诺书

我单位根据《关于加快推进“科技兴蒙”行动财政资金支持科技创

新若干政策实施细则》相关规定，自愿提交自治区技术经纪人/经理人

服务绩效申报材料。在此郑重承诺:本单位已就所申报材料全部内容的

真实性、完整性以及各项数据的准确性进行审核，不存在科研不端行为、

违反科研伦理行为；申报材料符合《中华人民共和国保守国家秘密法》

和《科学技术必威体育官网网址规定》等相关法律法规。在参与技术经纪人/经理人

申报、审核过程中，遵守有关评审规则和工作纪律，杜绝以下行为：

（一）采取贿赂或变相贿赂、造假、剽窃等不正当手段获取申报资

格。

（二）以任何形式探听未公开的评审专家名单及其他评审过程中的

必威体育官网网址信息，干扰评审或可能影响评审公正性的活动。

（三）不如实填写《申报书》。

（四）隐瞒违背科研诚信要求的行为，不上报，不处理；不配合科

研不端行为调查处理工作。

（五）虚构、伪造证件、证明等材料。

（六）其它违反财经纪律和相关管理规定的行为。

如有违反，本单位愿接受相关部门做出的各项处理决定，包括但不

限于取消技术经纪人/经理人申报资格，向社会通报违规情况，一定期

限内取消科技计划项目申报资格，记入科研诚信严重失信行为数据库以

及接受相应的党纪政纪处理等。

承诺单位单位负责人签字：

(公章)年月日