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知情同意书管理制度

1、病人在医院就诊、检查、治疗，享有知情同意权，医务人员应尊重病人

的合法权益，执行本制度。

2、履行知情同意签字手续的应为具有我院执业资格的医务人员。病人在门

诊、住院期间，接受手术、特殊检查、特殊治疗等之前，经治医师必须向病人本人

或直系家属充分解释说明各种处理的必要性、可能后果等情况，征得病人或家属签

字同意后方可进行。住院病人应在病程记录中做相应记录。

3、知情同意书应由病人本人签字，本人不能签字时，应由其委托的直系亲

属和按相关法律程序规定的相关人员签字方能生效。患者委托代理人时，应由患

者本人和被委托代理人共同签署《授权委托书》，被委托人应向医师出示个人___

复印件作为证明资料附在《授权委托书》上。如遇紧急手术或抢救前无法征得病人

或亲属签名同意治疗、手术时（如病人神志不清时），必须在病案中写明治疗、手

术的必要性，由本院的两位医师签名，并报请医务科或院总值班批准。

4、各种专项诊疗知情同意书由医务科统一制定格式，专业科室决定其内

容，报医务科备案。

5、所有死亡患者（尤其对死因有异议的）均应由医务人员向患者履行“死

亡（尸体解剖）告知”手续，患方拒绝尸检时需在尸检意见书上签字，拒绝尸检

又不愿意签字的，经治医师需上报医务科或总值班。

7、如病人拒绝接受医嘱（检查及治疗）或处理（包括要求提早出院等），

经治医师应告知不接受处理可能会产生的后果，将上述情况向病人充分说明后病

人仍拒绝接受时，应要求病人在“拒绝或放弃医学治疗告知书”上签署理由及姓

名，并在病程中记录。

9、患者因病情需要使用自备药品时，需认真执行“关于患者自备药品使用

规定”，并签署“自备药品使用知情告知单”。

10、新闻媒体部门需了解病人情况时，必须通过医院负责公共关系的部门，

并征得病人或亲属同意后予以安排。任何人不得擅自将病人的情况通报给新闻部

门。

11、除“病案书写和管理制度”内规定可以查阅病案的人员外，其它人员如

需查阅或使用病案内的资料，首先必须征得病人或其家属的书面使用血液及血液

制品前，经治医师必须对患者及其家属详细交待使用血液及血液制品可能发生血

源传播性疾病、输血反应等情况，经医患双方知情同意后并履行签字手续后方可

使用血液及血液制品。

13、在开展临床试验性治疗及新技术时，治疗及新技术负责人需如实向患者

或亲属告知可进行的治疗属于临床实验性治疗及我院新技术开展的情况，在患者

及家属完成知情的情况下，履行双方知情同意签字手续后方可实施。

14、病人对自己的病情享有知情权和隐私权。

15、因各种原因需拍摄病人的照片时，均需事先征得病人的签名同意。

第二篇：知情同意书___市贫困老年人全口义齿免费修复知情同意书

尊敬的患者：

您好，经过专业口腔医师的口腔检查，您已经符合___市加强公共卫生体系建

设第三轮行动计划——___贫困老年人全口义齿免费修复项目的口腔修复条件，可

以为您做免费全口义齿修复。现将治疗过程中及治疗后有关事项向您详细告知：

1.全口义齿俗称满口假牙，一般约需要数次就诊才能完成，具体流程请参考

《___贫困老年人全口义齿免费修复项目》服务流程告知。全口义齿咀嚼功能明显

低于真牙，且存在个体差异，与个人口腔条件，使用方法和适应能力有关。

2.全口义齿初戴后可能产生恶心、发音不清、压痛、粘膜溃疡、咬颊咬舌等

不适情况，在打哈欠、大笑、打喷嚏和漱口时可能产生松动脱位，这属于正常情

况，请积极配合医师进行修改。复诊修改前请务必戴用义齿1–___天，以便于定

位。

3.全口义齿靠大气压力及吸附力固位，下半口假牙不易固位，容易松动。全

口义齿初戴时，吃东西会感到困难或不适，要慢慢学，先吃软一些的食物，要小

口吃，经过使用数周或数月后就会逐渐习惯和适应。

4.全口义齿在进餐后会有食物残渣余留，要及时取下清洗干净；睡前将义齿

摘下，放在冷水中（切勿用热水浸泡），可使口腔内的软___得到更好地休息。

5.全口义齿修复及初戴后___次内，不收取任何费用。之后，因个人口腔条

件、使用方法及适应能力不同，需要再次修改义齿、修理或重做等，请联系主诊

医师诊疗，但相关治疗费用需要按照临床收费标准由患者自理。

市项目办

我已仔细阅读以上内容，了解本次免费全口义齿修复的相关事项，并同意接

受以上治疗方案进