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肿瘤科医疗病历

学校：云南经济管理学院

姓名：周天露

日期：2021年1月22日

学校：云南经济管理学院姓名：周天露

护理学本科专业学生临床实习医疗病历

入院记录

姓名毕莲美性别女床号26住院号0018485科别肿瘤科住院

姓名：毕莲美出生地:昆明

性别：女职让：自由职业者

年龄:52岁入院日期:2021-01-0809:48

民族：彝族记录时间:2021-01-0814:38

婚姻：已婚病史陈述者：患者本人

【主诉】:结肠肝曲腺癌术后2年化疗后3月腰痛半月。

【现病史】:患者1年半前因“结肠肝曲癌”在我院普外科住院,于2018年12月25日在全麻下行“腹腔镜中转开腹、结肠肝曲癌根治术、腹腔引流术”,手术顺利,术后病检:(结肠肝曲、部分小肠):溃疡隆起型中分化腺癌(含粘液腺癌)侵犯肠壁全层;并突破浆膜达系膜并累及小肠:两手术能端未见癌:需免疫组化协诊;肠系膜根部淋巴结0/2枚、肠系膜淋巴结3/23枚转移性腺癌:肠系膜内见癌结节:Ag:(-);肿瘤细胞增殖能力极强;肿瘤侵犯神经。术后病情好转出院。术后诊断为“结肠肝曲中分化腺癌T4N2MO,术后化疗6周期(具体方案及剂量不详)。2019年11月在云南省肿瘤医院行PET-CT复查发现右后下纵膈有一软组织密度增高影,考虑为转移癌,给予局部适型放疗34次,DT61.2Gy,2020年1月8日行贝伐单抗+奥沙利铂150mgd1+吉西他滨1.2d1,d8化疗一周期,2020年2月27日-29日、2020年3月25日-27日、2020年4月15日-17日、5月10日-12日、6月2日-4日行雷替曲赛+伊立替康+贝伐单抗联合化疗加靶向治疗六周期,出现严重胃肠道反应,中度骨髓抑制,治疗好转后出院,自8月初开始以贝伐注单抗400mg维持化疗。服用瑞戈非尼每天4片,口服靶向治疗一个月后因肝功能受损而停止治疗,2021年1月05日复查PET-CT回示:1.双附件区软组织肿块,局部与子宫右份分界不清,糖代谢增高,考虑恶性病变,转移灶可能性大,双侧卵巢恶性肿瘤待排,建议穿刺活检,病变包绕双侧输尿管盆段,致其以上输尿管及右肾盂扩张、积水。2.T9-10椎体右侧局部软组织增厚并小结节,腹膜后1椎体左旁、腹主动脉左旁、左侧骼血管淋巴结,糖代谢增高,均考虑转移灶:左肾上腺结合部结节,糖代谢增高,建议随访除外转移灶。为进一步治疗入院住我科。自起病以来,患者精神、饮食、睡眠尚可,大小便正常,体重无明显变化。

【既往史】:2018年12月25日在全麻下行“腹腔镜中转开腹、结肠肝曲癌根治术、腹腔引流术”(详细见第一次住院病历);否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史,否认“结核、伤寒、用炎”等传染病史,否认外伤史,否认输血史;否认食物药物过敏史;预防接种史随当地社会进行。

【个人史】:出生并长期工作生活于原籍。无疫水接触史及地方病地区居住情况:生活无其他特殊嗜好及毒物接触史,无治游史

【婚育、月经史】:22岁结婚,育有2女,女儿及配偶均体健,14岁初潮,48岁绝经,经期量及色均正常。否认异常阴道流血史及痛经史。

【家族史】:父母健在,兄弟姊妹中无相同病史,否认家族中有遗传性疾病记载。

以上情况记录属实。签名：毕莲美与患者关系：患者本人

【体格检查】

体温36.7℃,呼吸21次/分,脉搏103次/分,血压100/60mmlg,体重51Kg【一般情况】:发育正常,营养中等,意识清楚,步入病房,体位自主,查体合作。

【皮肤、黏膜】:皮肤粘膜色泽无苍白,无发绀,无黄染,无皮疹,无出血点,无瘀斑,无蜘蛛痣,无皮下结节,无环型红斑,皮肤弹性可,无水肿,温度及湿度正常。

【全身浅表淋巴结】:全身浅表淋巴结未打及肿大。

【头部五官】:头颅五官无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,瞳孔(左3.0/右3.0mm),双眼对光反射灵敏,眼球运动正常;耳听力正常,外耳道无畸形,无异常分泌物,乳突无压痛,无鼻翼煽动,鼻无阻塞,无出血,副鼻窦无压痛;口唇红润,口腔粘膜无溃疡,牙龈无出血,咽无充血扁桃体无肿大,舌居中,声音无嘶哑。

【颈部】:颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺双侧叶未触及明显包块。

【胸部】:胸廓对称,无压痛,胸式呼吸存在,胸壁静脉无曲张,乳房对称。

【肺脏】:

视诊:呼吸动度一致,肋间隙正常

触诊:语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感

叩诊:双肺叩诊呈清音,肺下界位于两侧锁骨中线第6肋间,腋中线第8肋间,肩胛下角线第10肋间,肺下界移动度6cm。

听诊:双肺呼吸音清,未闻及明显干湿哕音,无胸膜摩擦音,语音传导正常。

【心脏】:

视诊:心前区无隆起,心