李思思 护理病历.docx

护

理

病

历

学校：云南经贸外事职业学院

姓名：李思思

科室：康复科

带教老师：马国娜

⒈责任护士介绍病人病情

姓名：褚美琼出生地：云南昆明

性别：女年龄：70岁

入院日期：2020-12-28

民族：汉族婚姻：离婚

病史陈述者：患者本人及家属

诊断：⑴左偏瘫

⑵脑出血恢复期（右侧基底节区）

⑶高血压3级很高危组

⑷左下肢肌间静脉血栓形成

⑸颈动脉斑块（混合斑）

简要病史

[主诉]:左侧肢体活动不灵1月余。

[现病史]：患者2020年11月15日晚九点左右无明显诱因左侧肢体无力，无大小便失禁无恶心、呕吐、昏迷言语不清，呼之不应心慌，胸闷，全身大汗，肢体抽搐等家属集将患者送至昆明医科大学第二人民医院行CT检查:右侧基底节区脑出血于营养神经，减轻脑水肿对症处理，后于2020年11月17日转入我院神经外科住院治疗，与复查CT示:⒈右基底节区急性脑出血，血肿最大面积约为3.0×2.2cm，灶周少量脑水肿，右侧侧脑室受压变扁，予脱水降颅压，改善循环，营养神经，对症处理后出院出院后，患者至中西结合康复治疗。住院期间查双下肢血管彩超示‘左小腿肌间静脉血栓形成可能’，治疗好转后出院，现患者仍遗留左侧肢体活动不灵，今日至我科室住院治疗，病程中患者无饮水呛咳、无咳嗽，咯痰，无恶心，呕吐，无腹痛、无腹泻、尿急尿痛等不适。自起病以来，患者精神饮食、睡眠尚可，二便通畅，体重无明显变化。

[既往史]:有“高血压”病史十余年，血压最高180/100mmHg，现规律服用“缬沙坦40mg，qd、富马酸比索洛尔2.5mgqd”降压治疗，血压控制尚可。否认糖尿病，心脏病，慢性病史；否认伤寒、结核、肝炎等慢性传染病史；否认手术、外伤，输血史；否认食物药物过敏史，预防接种是不祥。

[个人史]:出生于云南昆明，并长期期居住于此，否认新冠疫区、疫水、放射物接触史。否认吸烟饮酒史，否认其他特殊不良嗜好。

⒉体格检查

体温36.3℃，呼吸18次/分，脉搏69次/分，血压115/64mmHg

⒊病因及发病机制

病因:①动脉粥样硬化：它的发生主要和环境，饮食及生活方式有很大的关系，如果脑部出现动脉粥样硬化，就可导致脑血管狭窄现象好。这时如果斑块破裂或变性、出血，则可诱发急性血管闭塞，也就是出现急性脑梗死现象。

②心脏疾病：如患有心脏病，会影响心脏血流，可出现血流湍流，从而易形成微小血栓，之后可随着血液流动到脑部血管，最后造成急性脑梗死发生。

③血管斑块不稳：如果血管里斑块，当斑块不稳受到血液流动冲击时，可导致斑块脱落，然后斑块可随血流进入较小的血管内，最后造成急性脑梗死发生。

④三高：如果患有高血压、高血脂或是高血糖不及时治疗控制时，也易诱发急性脑梗死发生。

⑤房颤：如果患者伴有阵发性或持续性房颤，或是存在有心脏瓣膜病，这些疾病也可成为急性脑梗死的诱因。

⑥肥胖、吸烟、酗酒：不良的生活饮食习惯也是急性脑梗死常见的诱因，如中老年因饮食不发而引起肥胖，或是有吸烟酗酒习惯，就会增加发生急性脑梗死的机率。

⑦其他：如存在有动脉夹层时，就可引起急性脑梗死，不过这种诱因临床较少见，有这种情况的以青年多见。

⒋临床表现

急性脑梗死会导致偏瘫、失语、吞咽障碍，严重时可有意识障碍，甚至短期内发生死亡。由于大脑的每个区域均有脑组织存在，且不同区域承担不同的功能，若某一区域的血管发生阻塞，则相应区域功能会丧失。因此，急性脑梗死的症状与梗塞的血管部位有关。若发生于额顶交界部位，即运动区，可能导致运动功能障碍、语言功能障碍、吞咽功能障碍或意识障碍的发生；若发生于颞叶，则无明显症状；若发生于脑深部的核团部位，虽然梗阻面积较小，但其症状较为严重。

脑出血的临床表现1.运动和语言障碍：运动障碍以偏瘫为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。2.呕吐：约一半的患者发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。3.意识障碍：表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。4.眼部症状：瞳孔不等大常发生于颅内压增高出现脑疝的患者；还可以有偏盲和眼球活动障碍。脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧（凝视麻痹）。5.头痛头晕：头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头