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心内科护理疑难病例讨论(精品课件)--第1页

护理疑难病例讨论及全院护理会诊

申请

一、讨论时间：2017年12月27日16：00

二、地点：会议中心

三、参加人员：护理部主任、相关科室护长，营养科、心血管内

科全体护士

四、患者情况汇报：

（一）基本情况：

患者，陈**，女，86岁，心血管内科CCU5床，住院号****

（二）病情发展和诊疗经过：

入院诊断：1急性广泛前壁ST段抬高性心肌梗死Killtp1级；2

子宫及双侧附件切除术后

患者于2017-12-1720:50无诱因突发心前区疼痛，呈持续性

压榨样疼痛，不能缓解，与活动进食无关，伴恶心呕吐，呕吐胃内

容物一次，无气促、心悸，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无反酸、

嗳气，于2017-12-1721：40至*医院急诊就诊，21：46查心电图

提示：窦性心律，V1-V6导联ST段抬高，考虑“急性心肌梗死”，

遂于21：55口服阿司匹林100mg，氯比格雷300mg，阿托伐他汀钙

片40mg，联系我院120转院进一步治疗。于2017-12-1723:51到

达我院，于2017-12-180：01急诊平车入院，入院时生命体征平

稳，诉胸痛伴反复恶心、呕吐，予完善相关检查，0:25入导管室

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行CAG/PCI术，造影示：三支血管病变，前降支中段完全闭塞，予

前降支植入2枚药物支架，回室后胸痛症状明显减轻，偶诉有腹部

不适，术后予低分子抗凝，阿司匹林、波利维、替罗非班抗血小板，

阿托发他汀调脂，雷贝拉唑、泮托拉唑加强抑酸护胃，磷酸肌酸营

养心肌等治疗。18日上午患者开始多次呕吐胃容物、咳痰中带血

丝、解多次暗红色大便，大便潜血为阳性，予禁食，19日上午血

压偏低78~90/50~60mmHg，停止使用低分子肝素、替罗非班、拜阿

司匹林抗凝抗板治疗，单用波立维抗血小板聚集，并予生长抑素静

脉泵入，去甲肾泵入升压，肠外营养等治疗；12月20日18:00床

旁肠镜检查，肠腔内较多积血未能顺利完成检查，之后又共解9次

暗红色大便，期间血红蛋白进行性下降，最低为96g/l，予留置尿

管及深静脉置管，继续予加强抑酸，护胃等治疗。经多次生理盐水

灌肠处理后，12月21日17:00再次床旁肠镜检查，未见活动性出

血（考虑小肠出血），之后未再解大便。请消化内科、肛肠科会诊。

考虑患者基础疾病多，无继续出血倾向，继续观察，暂保守治疗。

期间，患者多次出现烦躁不安，遵医行为差，有脱管、坠床及心脏

恶性事件发生的危险，予咪达唑仑镇静治疗后稍安静，时有躁动。

12月22日17:00发生房颤，持续6个多小时，予可达龙静推后可

恢复窦性心律，血流动力学欠稳定，予去甲肾小剂量泵入持续泵入。

目前已停用生长抑素，医嘱予软食，肠外营养，神志清，精神差，

HR68~75次/分，R22次/分，BP95~123/70~90mmHg，受压皮肤完

好，出入量基本平衡。

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(三)辅助检查：

1.肌钙蛋白检查：12月18日0:16hs-CTnI0.129ng/ml,6：50

hs-CTnI67.801ng/ml，20日9:00hs-CTnI32.737ng/ml，22

日7:20hs-CTnI18.506ng/ml，23日7:37hs-CTnI16.236ng/ml.

2.血常规:12月18日血红蛋白144.00g/L，20日血红蛋白111

g/L，22日96g/L，23日91g/L.

3.心脏彩超：12月18日示：左房增大，左室壁运动弥漫性减弱，

中度二尖瓣反流，轻度三尖瓣、主动脉瓣反流，左室收缩功能减低；

舒张功能减