肾癌开放肾部分切.ppt

NSS术后并发症出血尿瘘输尿管梗阻肾功能不全感染少见并发症第31页,共47页，星期六，2024年，5月术后出血术后继发性出血是肾部分切除术的主要术后并发症之一。处理上非常棘手，部分需要再次手术或行介入治疗，结扎或栓塞活动性出血动脉。该并发症对于孤立肾或对侧肾功能受损的患者是致命性的。继发性出血的原因多为创面止血不彻底，尤其是动脉出血未被有效的控制。第32页,共47页，星期六，2024年，5月出血的预防术中缝扎止血一定要确实，主要不能遗漏动脉出血。创面处理完毕后，应稍微松开一下动静脉阻断钳或肾蒂钳，观察有无明显动脉性出血，这对于防止继发性出血十分关键。创面涂抹生物蛋白胶是否有助于减少渗血还有待于实验证实，但对动脉出血肯定无效。术后绝对卧床制动无实际意义，适当卧床休息即可。第33页,共47页，星期六，2024年，5月术后出血的处理手术后出血如果局限在后腹膜多数可以自行缓解。首先可以采取保守治疗，包括卧床休息、生命体征监测、血色素和红细胞压积持续监测、输血也是需要的。对于某些病人，血管造影可确定出血的肾段动脉部位，可通过血管栓塞止血。严重出血需二次探查，结扎出血点或行肾切除术。第34页,共47页，星期六，2024年，5月尿瘘发生的危险因素尿瘘发生率在1.8%-21%之间，肿瘤越小，发生率越低。Campell等认为以下情况患者术后尿瘘的危险性增加肿瘤直径大于4cm内生性肾癌肾门部肾癌工作台手术第35页,共47页，星期六，2024年，5月尿瘘的预防和处理集合系统损伤的修复应在直视下进行，同时应仔细确认损伤的范围及数量。大多数尿瘘若无相关肾段尿液引流的梗阻可以自行解决。如果肾周引流不充分可能会发展成尿囊肿或脓肿。行IVP或肾盂逆行造影除外相关肾集合系统梗阻。必要时逆行输尿管插管或经皮肾造瘘第36页,共47页，星期六，2024年，5月输尿管梗阻肾部分切除术发生输尿管梗阻原因是术后出血进入集合系统中形成血块阻塞输尿管。梗阻会引起肾缝合部分暂时的尿外渗。大多数情况下，血块会自行溶解，梗阻解除。若尿瘘的量较多或同时合并泌尿系感染，可放置输尿管支架管。预防：完全关闭集合系统缺损。第37页,共47页，星期六，2024年，5月肾功能不全术后肾功能不全主要的原因是术中肾脏缺血再灌注损伤和肾单位的减少，一般孤立肾或患侧肾脏功能已经受损的患者容易出现。孤立肾的热缺血耐受能力可能比正常肾脏要强。残余肾可代偿性增生，改善肾功能可能需临时或长期透析治疗第38页,共47页，星期六，2024年，5月肾功能不全危险因素肿瘤大于7cm肾实质切除大于50%缺血时间大于60min第39页,共47页，星期六，2024年，5月肾功能不全预防和处理对于孤立肾或患侧肾脏功能已经受损的患者，应该在无瘤安全性和手术安全性方面做出权衡。一般对于此类患者作到肿瘤完整切除，切缘阴性即可，不能也不必要过多强调切缘的距离。术后的急性肾功能不全一般是一过性的，治疗上以血透过渡。第40页,共47页，星期六，2024年，5月感染如果手术部位引流通畅，手术时不伴未处理的泌尿系感染，术后感染通常是自限性的。第41页,共47页，星期六，2024年，5月少见并发症肾部分切除术少见的并发症包括术后一过性术后高血压、肾实质动脉瘤、肾实质动静脉瘘。残留肾单位50%者远期易出现蛋白尿，低蛋白饮食和ACEI类药物有效。第42页,共47页，星期六，2024年，5月肿瘤复发和远处转移肿瘤局部复发和远处转移的比例局部复发高峰时间6～24月（T3期）和48月后（T2期）T2期以上病人应行胸片和CT检测局部复发%远处转移%T1期04.4T2期25.3T3a期8.211.5T3b期10.614.9第43页,共47页，星期六，2024年，5月学习曲线期并发症ClevelandClinic259肾癌肾部分切除病人(Campbelletal,1994).30.1%出现局部或肾相关并发症最常见并发症为尿瘘和肾衰。45例（17%）出现尿瘘，只有1例需要开放手术修补;30例自然愈合，14例内镜处理。第44页,共47页，星期六，2024年，5月115例孤立肾NSS手术中30例(26%)出现急性肾衰，其中25例最终肾功完全恢复，9(8%)例需要临时性透析；5例(4%)需要长期透析.总之只有8例(3.1%)需要再次开放手术治疗，只有7例预后不良(2.9%).数据表明，肾部分切除术对于大多数肾癌病人安全有效。学习曲线期并发症第45页,共47页，星期六，2024年，5月技