肌松药残余作用的研究进展.ppt

(1)单次静注中效非去极化肌松药至病人到达PACU的时间，即使超过2小时，也不能保证不发生残余肌松药作用。(2)判断神经肌肉功能恢复的标准是TOFr≥0.9；而临床试验（如抬头、抬腿或舌抵抗试验）和定性测定（如对TOF和DBS的触觉）对于评价神经肌肉功能的恢复是不敏感的。近年来的研究提示：第31页,共34页，星期六，2024年，5月(3)不管是单次或重复应用中效非去极化肌松药，手术结束后都应监测TOFr，以判断是否存在残余肌松药作用及是否需要拮抗。但即使TOFr≥0.9，拔管后仍需要密切观察或监测呼吸功能，以免发生意外。(4)在缺乏定量监测仪时，较为安全的方法是应用肌松拮抗剂，但应根据临床判断选择适当时机进行拮抗。第32页,共34页，星期六，2024年，5月(5)最近研制出一种新的拮抗药，称为Sugammadex(Org25969)，是一种环型多糖(cyclodextrin)，能够螯合甾类肌松药而使其脱离乙酰胆碱受体，迅速逆转神经-肌肉传导阻滞作用。对拮抗罗库溴铵的肌松作用特别有效，对其它甾类肌松药如维库溴铵或泮库溴铵的肌松作用也很有效。这种新型拮抗药的作用是直接的，并不是作用于胆碱酯酶，对毒蕈碱样受体和烟碱样受体无作用。因此，在阻滞比较深的时候即可以拮抗而不需要有开始恢复的体征，其逆转作用即迅速且完善，副作用也极小。如果Sugammadex能广泛应用于临床，残余肌松药作用将不是临床医师关注的主要问题了。第33页,共34页，星期六，2024年，5月感谢大家观看第34页,共34页，星期六，2024年，5月**关于肌松药残余作用的研究进展肌松作用残余是一个与临床结局息息相关的问题，因为麻醉后残余的肌松作用(以下简称肌松残余)可导致肌肉无力、血氧饱和度下降、肺萎陷、急性呼吸衰竭等并发症，而上述麻醉并发症可能导致严重的永久性的脑损伤甚至患者的死亡。第2页,共34页，星期六，2024年，5月一、肌松残余定义的演变随着对肌松药药理作用认识的不断深入，对肌松残余作用的诊断标准有所不同。大致可分为三个阶段：第3页,共34页，星期六，2024年，5月第一阶段：50～60年代提出抬头或抬腿5s、握力、睁眼、伸舌、肺活量、最大吸气压力等临床判断的指标，为肌松残余作用的判断提供了较为客观的方法，但它难以区分肌松药残余作用还是其他麻醉药的残余作用。第二阶段：70年代初人们开始应用尺神经四个成串刺激(TOF)，并根据拇内收肌与呼吸功能恢复的相关性，使其成为判断呼吸功能恢复的指标。Ali等人在一项研究发现，当TOF比值(T4和T1的比值)≥0.70时，受试者的肺活量、最大吸气和呼气压力均接近正常。因此，TOFR0.7为术后肺部并发症的危险因素之一。第三阶段：1997年Kopman等将TOFR0.9作为残余神经肌肉阻滞(RNMB)的判断标准，现已被普遍接受第4页,共34页，星期六，2024年，5月二、肌松残余的测试方法第5页,共34页，星期六，2024年，5月通过研究抬头的持续程度后发现非麻醉状态的志愿者，应用亚肌松剂量氯化米哇库铵的自愿者，当抬头可以持续5秒钟时，其所测得的TOFR值仅为0.45~0.75，远远低于所推荐值0.9。在患者试验中，抬头试验的灵敏度约为10%，而特异性却非常好，可达87%，这表明肌松残留的患者可能无法将头持续性抬高。近来人们建议将压舌板置于患者牙齿之间观察患者是否能够咬住压舌板的程度做为一项更敏感的试验。然而，这些临床测试在麻醉状态下的患者是无法实施的。1.临床试验第6页,共34页，星期六，2024年，5月包括使用刺激器和临床观察用视觉或触觉来进行主观判断和评估。已有数项研究表明，视觉或触觉评估与所测的四个连串刺激的反应的TOFR值相关性很差，即使有经验的观察者也无法通过视觉上和用手检测出TOF的衰减，这就意味着当TOFR的实际值已经超过0.4，介于0.4~0.9之间时，此种方法无法测出其肌松残余作用。该试验特异性好，但敏感性不佳。2.定性试验第7页,共34页，星期六，2024年，5月足够的神经肌肉恢复的定义为拇内收肌的TOFR值≥0.9，这就需要应用一些定量的方法，例如：像加速度仪(AMG)、肌机械效应图(MMG)、肌电效应图（EMG）、肌音效应图（PMG）等，来进行定量的测定TOFR。其中，MMG作为监测神经肌肉功能的金标准，但操作复杂、价格昂贵;而AMG具有便于携带安装、相对价格便宜、监测较精确等优点，已成为临床上最为常用的监测方法。现有证据表明，术中运用AMG监测相比于常规、定性的TOF监测，可减少肌松药残余作用、肌肉无力、气管拔管后不良呼吸时间的发生。

3.定量试验第8页,共34页，星期六，2024年，5