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十八项医疗质量安全核心制度

一、首诊负责制度

二、三级查房制度

三、会诊制度

四、分级护理制度

五、值班和交接班制度

六、疑难病例讨论制度

七、急危重患者抢救制度

八、术前讨论制度

九、死亡病例讨论制度

十、查对制度

十一、手术安全核查制度

十二、手术及有创操作分级管理制度

十三、新技术和新项目准入制度

十四、危急值报告制度

十五、病历管理制度

十六、抗菌药物分级管理制度

十七、临床用血审核制度

十八、信息安全管理制度

一、首诊负责制度

首诊负责制度，是强化医务人员职责、防止推诿病人，贯彻”一切以病人为中心”

的具体体现，首次接诊的医院为首诊医院；首次接诊的科室为首诊科室；首先接诊

的医生为首诊医生。首诊负责制要求：

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（一）各级医生应对接诊病人认真询问病史，详尽体格检查，规范书写门诊病

历，作出初步诊断及诊治处理意见。

（二）病人无论转科、转诊和住院都必须书写病历。

（三）危重病人转诊或收住院须有医护人员护送，严密监测途中病情变化。

（四）病房值班医护人员如发现收治病人病情可能属于其它专科时，不能推诿

病人，应先接收，先处理，及时请相关专科人员会诊，在他科同意转科后转入相关

科室。有争议者，提请医务处协调或裁决。

二、三级医师查房制度

查房是住院诊疗最基本、最重要的医疗活动。通过查房及时了解病人的病情变

化，进一步明确诊断，制定合理治疗方案，观察诊疗效果；通过查房可以检查医疗

护理工作完成的情况和质量，发现问题及时纠正。各科室应认真执行三级医师查房

制度，要求自上而下逐级严格执行，参加查房人员必须穿戴整洁、严肃认真，查房

时不得接私事电话，不得谈论与查房无关的话题。

（一）住院医师查房制度

1、对所管的病人每日至少查房二次，上、下午下班前各巡视一次，晚查房一次，

危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情及时处

理。

2、对危急、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。

3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，检查医嘱执行情况和化验报

告单分析检验结果，提出进一步检查或治疗意见。

4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、

手术步骤及分析检查结果的临床意义。

5、加强与病人的沟通，做好病人的思想工作，督促病人配合执行医嘱，按时服

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药、卧床休息、适宜活动、饮食要求等。

6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例，及时做好查房记

录。

（二）主治医师查房制度

1、每日上午带领住院医师对所管病人进行系统查房一次，接下级医师或护士报

告应随时到场重点查房。

2、对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、

了解病情变化及疗效判定。

3、对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随喊

随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。

4、对新入院、重症、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查和讨论，必

要时报告主任（副主任）医师或提交病例讨论。

5、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系

统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

6、检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，

纠正错误。

7、检查住院医师、进修医师医嘱。避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊、

特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。

8、决定病人的出院、转科、转院问题。

9、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，

协助护士长搞好病房管理。

（三）主任（副主