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不明原因发热的诊断思路及策略

一不明原因发热的定义和流行病学

1.不明原因发热的概念不明原因发热定义为反复发热

超过38.3℃，持续3周以上，其中至少1周住院系统检查仍

病因不明。针对FUO深入细致的检查，至少包括以下方面：

①病史：详细询问病史、反复体格检查；

②常规化验：血尿常规（包含显微镜检）、肝肾功能、

电解质、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、血管紧张素转换酶（ACE）、

红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）；

③特殊化验：抗核抗体、类风湿因子（RF）、铁蛋白、

3次血培养（用抗生素前）和尿培养、病毒（CMV、HIV）、

甲型/乙型/丙型肝炎、结核菌素试验；

④影像学：胸片，腹部超声。经过上述检查如果仍未明

确诊断，才考虑FUO。2.不明原因发热的传统病因文献报道

FUO的病因至少有200余种。

常见原因包括（：①感染：细菌感染，如布氏杆菌病、

伤寒、结核等；病毒感染，如巨细胞病毒、EB病毒等；真菌

感染，如曲霉、耶氏肺孢子菌。②结缔组织病（非感染炎性）：

类风湿关节炎（RA）、脊柱关节病（SpA）、系统性红斑狼

疮（SLE）、大动脉炎、韦格纳肉芽肿病、显微镜下多动脉

炎、颞动脉炎、风湿性多肌痛（PMR）、炎性肌病、成人Still

病；③肿瘤：淋巴瘤、血液病；④内分泌疾病：甲亢、亚急

性甲状腺炎；⑤其他：功能性低热、药物热、伪装热等。导

致FUO的感染性疾病病因之所以难以确定，主要在于三方面：

①感染部位比较隐匿，例如心内膜感染；②致病微生物为非

典型病原体，如巴尔通氏体、利什曼原虫等；③结核：临床

表现多样且不典型。此外，在非感染性炎性疾病中结缔组织

病导致的FUO占主导地位。在肿瘤性疾病中，目前认为导致

FUO最常见的病因是淋巴瘤，临床表现隐匿。其他疾病，如

急性甲状腺炎、药物热等，临床中也要进行充分鉴别。

文献显示，1964—2007年期间，在诊断的发热患者中，

感染比例逐年下降，FUO的病例呈逐渐上升的趋势[2]。在我

国历年诊断的发热患者中，感染患者仍然占大部分，然而FUO

患者也在逐年增多。3.不明原因发热的流行病学在20世纪

30年代，未确诊的FUO超过75%，50年代该比例降至不足

10%。然而，随着人们对疾病认识的深入，以及诊断技术和

水平的提高，未确诊的FUO随后又呈现稳步上升态势。在国

外最终确诊为感染性疾病所致FUO者占20%～30%，在国内则

为50%，这与国民经济发展等也有一定的关系。随着病原微

生物检测技术的不断进步及人们对疾病认识的加深，感染性

疾病的确诊率逐渐升高，非感染性炎性发热也略有升高趋势。

影像学及微创活检的普及，使肿瘤作为FUO的病因逐年下降。

近些年，FUO比例逐渐升高，而且医疗水平越高，该比例越

高。在经济欠发达地区，长时间发热的感染性疾病包括结核、

伤寒、阿米巴脓肿及AIDS等的诊断率较高，而地方性疾病

在其他地域不易诊断。

此外，近1/3的幼儿FUO为自限性不明病毒感染综合征；

而65岁以上老年人中，多系统疾病占31%，包括结节病、系

统性风湿病，如风湿性多肌痛、巨细胞动脉炎以及其他血管

炎等。4.我国不明原因发热的病因分布2011—2017年华西

医院1641例FUO的患者调查分析显示，不同性别和不同年

龄的FUO患者病因存在一定差异。在导致FUO的病因中，男

性患者感染性疾病病因占比高于女性；女性患者非感染性炎

症性疾病病因占比高于男性。在所有年龄段中，感染性疾病

病因占主导地位；在40岁以下人群中，非感染性炎症性疾

病病因占比较高；而在40岁及以上人群中，肿瘤性疾病病

因占比较高。

二不明原因发热的诊断策略

1.不明原因发热的诊断原则

（1）有的放矢：尽量从患者病史、症状、体征中寻找

可能的线索，根据线索进行针对性的检查，明确诊断思路。

在询问病史过程中，要有方向和思路。例如在诊断中，要注

意区分感染性疾病和非感染性疾病，感染性疾病还要考虑是

哪种病原体感染，以及可能的感染部位。

（2）重复原则：无论对病史还是检查，必要情况下都

要进行反复的询问和重复检查。2.不明原因发热的诊断策

略对所有FUO患者必需要完善的工作是：①反复、详细询问

病史；②反复、细致体格检查。根据询问