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医保资金结算管理方法
1.引言
本文档旨在详细阐述我国医保资金结算的管理方法，确保医保
资金的高效、安全、合规使用。本文档适用于全国范围内的医保基
金管理中心、医疗机构、药店等相关主体。
2.医保资金结算概述
医保资金结算是指在医疗保险制度下，医疗保险基金管理中心
与医疗机构、药店等医疗服务提供者之间，按照约定的服务内容和
费用标准，通过一定的结算方式，实现医保基金与医疗服务费用之
间的交换和清算。
3.医保资金结算管理原则
（1）合规性原则：遵循国家相关法律法规和政策规定，确保
医保资金结算的合规性。
（2）安全性原则：确保医保资金的安全，防范欺诈、套取等
风险。
（3）效率性原则：优化结算流程，提高医保资金结算效率，
减轻医疗机构和患者的负担。
（4）公平性原则：公平对待医疗机构和患者，确保医保资金
合理使用。
4.医保资金结算流程
4.1医疗服务提供者向医保基金管理中心提交结算申请。
4.2医保基金管理中心对结算申请进行审核，确保服务内容、
费用标准等符合规定。
4.3审核通过后，医保基金管理中心与医疗服务提供者进行资
金结算。
4.4医疗服务提供者向患者提供服务，患者按照约定的个人负
担部分进行支付。
4.5医保基金管理中心定期对医疗机构进行绩效考核，根据考
核结果调整结算政策。
5.医保资金结算管理措施
5.1建立健全医保资金结算制度，明确各方的权利和义务。
5.2加强医保资金结算的信息化建设，实现医保资金的实时监
控和预警。
5.3定期对医疗服务提供者进行培训，提高其医保资金结算的
合规意识和能力。
5.4引入第三方审计机构，对医保资金结算进行定期审计，确
保资金安全。
5.5建立举报和奖励制度，鼓励社会各界参与医保资金结算的
监督。
6.违规处理
6.1违反医保资金结算管理规定的，一经查实，将依法依规进
行处理。
6.2对涉及医保资金结算的违规行为，将追究相关责任人的法
律责任。
7.结语
本文档旨在为我国医保资金结算管理工作提供指导，确保医保
资金的安全、高效、合规使用。各相关主体应严格按照本文档要求，
切实履行职责，共同维护医保资金的安全和公平。
以上内容仅供参考，具体政策法规以国家相关部门发布为准。
如有疑问，请及时与医保基金管理中心联系。
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