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2023年医院自查报告范文

2023年医院自查报告范文篇1

我院在上级部门的指导下，在县委、政府的大力支持下，管理机制、管理水平日益提高，

严格执行医疗卫生法律、法规和规章，使各项工作科学化、规范化，现就我院依法执业情况

汇报如下：

一、强化教育，提高全员责任意识与道德意识

我们多次组织了扎实有效的医疗安全教育活动，认真学习有关卫生法律、法规、规章，

并按照法律的要求来规范自己的行为，加强对《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医

疗事故处理条例》和《最高人民法院民事诉讼证据的若干规定》中的医疗举证责任倒置的规

定等的学习，全面进行了普法辅导员培训，每年对科主任、护士长专门学习每人达10课时。

通过学习，使各级各类人员明确了各自的义务和职责，了解了发生医疗事故的法律责任以及

带来的后果，进一步提高全员责任意识。

二、严格准入，规范质量标准

严格把好准入关，是保证医疗质量的基础，也是防范和减少医疗纠纷或事故的重要一环。

首先是严格人员的准入：按照《执业医师法》、《护士管理办法》等从事技术岗位人员

的条件要求，严格安排工作岗位，对各类人员开展的技术层次按要求与规定执行。对未取得

执业资格的医护人员以及非专业技术人员一律不准直接参与诊疗活动。

其次是严格技术准入：对国家公布终止使用技术和禁止使用技术一律不准在临床上使

用，对条件不配套、技术水平达不到要求的不随意扩大诊治范围，凡是开展限制性技术必须

报批。

第三是严格设备的准入：我院购置医疗器械必须是认证合格产品，购进渠道必须正当，

审批严格，不使用淘汰设备。

第四是严格药品、试剂和一次性用品准入：把好药品质量关，不使用假、劣药品及过期

药品。试剂必须经国家质量认证部门认可的。诊疗材料与一次性用品严格标准，合格的才能

使用。

三、健全规章制度，严格执行诊疗规范

我院依据国家的法律法规以及上级主管部门制订的工作规范，结合专业结构和实际制订

和完善一系列的规章制度和操作规范，建立健全了医院内部的各项管理规章和制度。贯彻实

施了《市临床疾病诊疗规范》及《市临床技术操作常规》，同时把“两个规范”的贯彻落实

情况纳入综合目标岗位责任制考核的重点内容，每月检查一次，发现问题及时解决，并给予

相应的扣分，按照“两个规范”要求，抓好质量控制，规范医疗行为，提高了诊断、治疗水

平。

重点强化医院和医务人员依法执业意识，落实医院各项规章制度，人员岗位责任制和各

类技术规范；特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、

疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度，手术分级制度、术前讨论制度、死亡病

例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床

用血审批制度等等。

加强了基础医疗和护理质量，强化三基三严训练，坚持合理检查，合理用药，因病施治。

①重点贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药

品用量动态监测及超常预警制度。

②加强急诊科室、感染科室能力建设，提高急危重症患者抢救成功率和传染病的防治能

力。

医院依法执业情况自查报告

③加强了医院感染工作，重点开展了主要部门的监测，把好消毒灭菌关，提高院内感染

的送检率，规范抗生素的合理应用及加强医疗废弃物的管理。

④加强科学合理用血，保证血液安全，规范消毒、灭菌、

与医疗废物管理工作，不断完善医疗质量和安全的管理控制体系，落实医疗质量与安全

的责任制度及责任追究制度，提高医疗质量，保障医疗安全，提高医疗服务的安全性和有效

性。

⑤坚持了每年两次全院性的医疗事故病案讨论和考核，对高危科室进行数次专题研讨。

对一些存在事故隐患的苗头病人、高危病人坚持三知道，大抢救随时报告医务科或总值班人

员，发现问题及时解决。

⑥严格防范护理差错事故的发生，总护理部采取每月定期或不定期抽查等形式，对各

病区进行检查，加强护理人员的责任心教育，完善规章制度，严格操作程序和对重点科室严

格把关，近年来护理工作没有差错事故发生。

四、规范病案文书记录与诊疗物证的管理

随着“医疗举证责任倒置”和《医疗事故处理条例》实施，病人的病历作为医疗事故鉴

定主要的文件，在医疗诉讼中具有举足轻重的作用。规范和完善病案文书书写，加强诊疗物

证的保存与管理十分重要。我院主要抓了以下几方面：

一是组织医护人员学习病案书写规范，对照要求，找差距，狠抓