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住院病历质量监控管理制度

一、总则

1.1为了提高住院病历质量，保障医疗安全，提升医疗服务水平，根据《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际，特制定本制度。

1.2本制度适用于我院所有住院病历的质量监控管理。

1.3住院病历质量监控管理应遵循科学、规范、公正、公开的原则，实行院科两级管理。

二、组织架构与职责

2.1医院成立住院病历质量监控管理领导小组，负责全院住院病历质量监控工作的组织、协调、监督和考核。

2.2医务部门设立住院病历质量管理办公室，具体负责住院病历质量监控管理工作的组织实施。

2.3各临床科室成立住院病历质量监控小组，负责本科室住院病历质量的自查、整改和持续改进。

2.4住院病历质量监控管理领导小组职责：

（1）制定住院病历质量监控管理制度及考核标准；

（2）组织住院病历质量培训及业务指导；

（3）定期组织住院病历质量检查，对存在问题进行反馈、整改和追踪；

（4）对住院病历质量进行考核，提出奖惩建议。

2.5住院病历质量管理办公室职责：

（1）组织实施住院病历质量监控管理工作；

（2）定期收集、分析住院病历质量数据，为领导小组提供决策依据；

（3）对住院病历质量存在问题进行督促整改；

（4）组织开展住院病历质量改进项目。

2.6各临床科室住院病历质量监控小组职责：

（1）落实住院病历质量监控管理制度，确保本科室住院病历质量；

（2）开展住院病历自查、互查，对存在问题进行整改；

（3）参加住院病历质量培训，提高病历书写质量；

（4）向住院病历质量管理办公室报告本科室住院病历质量情况。

三、住院病历质量监控内容

3.1住院病历书写规范：

（1）病历书写应及时、准确、完整、规范，字迹清晰，不得涂改；

（2）病历内容应包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、病程记录、知情同意书等；

（3）病历应体现患者病情变化、治疗过程及疗效评价；

（4）病历中各项记录应规范使用医学术语。

3.2住院病历质量评价：

（1）诊断准确率；

（2）病历完整性；

（3）病历及时性；

（4）病历规范性；

（5）病历内涵质量。

3.3住院病历质量监控方法：

（1）定期检查：住院病历质量监控管理领导小组定期组织全院住院病历质量检查；

（2）随机抽查：住院病历质量管理办公室不定期对在院病历进行抽查；

（3）科室自查：各临床科室住院病历质量监控小组定期开展自查、互查；

（4）信息系统监控：利用医院信息系统，对住院病历质量进行实时监控。

四、住院病历质量整改与改进

4.1对住院病历质量检查中发现的问题，应及时反馈给相关科室，并提出整改措施。

4.2相关科室应在规定时间内完成整改，并向住院病历质量管理办公室报告整改情况。

4.3住院病历质量管理办公室对整改情况进行追踪，确保整改措施落实到位。

4.4针对住院病历质量存在的问题，开展质量改进项目，提高住院病历质量。

五、住院病历质量考核与奖惩

5.1住院病历质量考核分为科室考核和医务人员考核。

5.2考核内容包括：病历书写规范、病历内涵质量、整改措施落实等。

5.3考核结果与科室及个人绩效挂钩，对表现优秀的科室和个人给予表彰和奖励，对存在问题拒不整改或整改不到位的科室和个人进行通报批评、处罚。

六、附则

6.1本制度解释权归住院病历质量监控管理领导小组。

6.2本制度自发布之日起实施。

（以下为具体实施细则，根据实际情况制定，内容丰富，字数不少于2000字）：

1.住院病历书写规范实施细则

（1）病历书写基本要求；

（2）各项病历记录的书写规范；

（3）病历书写中常见问题及处理。

2.住院病历质量评价实施细则

（1）诊断准确率评价方法；

（2）病历完整性评价方法；

（3）病历及时性评价方法；

（4）病历规范性评价方法；

（5）病历内涵质量评价方法。

3.住院病历质量监控方法实施细则

（1）定期检查的具体流程；

（2）随机抽查的具体要求；

（3）科室自查的具体措施；

（4）信息系统监控的操作流程。

4.住院病历质量整改与改进实施细则

（1）问题反馈与整改通知；

（2）整改措施的实施与追踪；

（3）质量改进项目的开展与总结。

5.住院病历质量考核与奖惩实施细则

（1）科室考核指标与评分标准；

（2）个人考核指标与评分标准；

（3）表彰与奖励办法；

（4）通报批评与处罚措施。