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会阴部整形手术知情同意书

第一篇：会阴部整形手术知情同意书

会阴部整形手术知情同意书

姓名：____________性别:____年龄：______科别床号：_________病

案号：_____________治疗建议和介绍：

医师已经告知就医者需要在____________麻醉下进行

___________________________术。

根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施

治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并

取得就医者本人或其监护人的签字同意。现依法告知如下：

一、禁忌症

就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医生正确判断和

治疗。尤其是下列疾病：严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要

器官功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染、严重高血压、

心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物、女性妊娠

哺乳以及经期一般不宜手术。若隐瞒病史而因此出现的不良后果，由

就医者负责。

二、医疗风险

就医者须知与承诺

就医者已经被告知关于医疗美容手术可能发生的一些风险，有些

不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同的情况有

所不同，就医者被告知可与医生讨论有关手术的具体内容，如果有特

殊的问题可与医生讨论。

1、就医者理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术

效果不一定能完全满足患者要求；

2、就医者理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到

医院就诊，以便进一步处理；

3、就医者理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、

体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；

4、就医者理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过

敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；

5、就医者理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧

完全对称或一致。

6、就医者理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实

施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：

（1）出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，

清除血肿等。

（2）感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和

切开引流形成新的皮肤瘢痕。

（3）瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生

的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术

医师能够人为控制和预测。

（4）手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术

本身无关，需取出假体或再次手术。

（5）可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

（6）任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，

包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

7、就医者理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作

百分之百成功的许诺。

8、就医者授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置

(包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等)。

9、就医者理解和接受手术前后的拍照，并同意医院将照片用于学

术交流、发表论文、科研和教学。

10、就医者对本次手术的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项

及医疗摄影已经有了明确的认识，表示同意。经慎重考虑，决定接受

手术。

三、特殊风险

1、会阴部手术部位特殊，容易被污染而引起感染，术前应清洁会

阴部，有炎症（外

阴炎、阴道炎等）者，应先行治疗，如因此感染造成手术失败，

需再次手术；

2、会阴部手术视野小，暴露困难，容易损伤邻近重要脏器（如膀

胱、直肠等）；

3、会阴部血管丰富，术中及术后容易出血，如术后出血多时，务

必及时来院复诊；

4、处女膜修补后可能因局部不清洁、炎症、骑跨和活动多造成再

次破裂；

5、阴道紧缩术后一个月内禁止性生活，术后有可能因阴道狭窄造

成阴道分娩困难；

6、尿道下裂或上裂修补后有尿漏的可能，可能需多次手术矫正；

7、植皮法阴道再造术后需佩带阴道模具至少六个月；

8、尿道重建后有发生尿漏和尿道狭窄的可能，一旦发生须再次手

术或治疗；

9、其他：

就医者签名：___