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康复专科病案首页填写建议

国家公立医院绩效考核监测指标直接来源于住院病案首页，占到国家监测指标的近三成。可见，住院病案首页数据质量的提高，可以促进医院精细化、信息化管理，提升医疗质量与医疗安全，为医院、专科评价和DRG付费方式改革提供客观、准确、高质量的数据。

主要诊断是住院病案首页的重要内容，是疾病检索的必需信息，它直接反映医院的医疗质量和管理水平。主要诊断选择正确与否直接影响疾病编码的正确性，进而影响病案的质量和科研检索的准确程度。

出院病案中关于康复医学科的主要诊断选择常常造成医师与编码员的困扰，实际上康复医学区别于其他学科，它是一门以功能障碍的预防、诊断、评估、治疗、训练和处理为目的的医学学科。运动疗法、作业疗法、言语疗法等是现代康复医学的重要内容和手段。

因此，康复医学科的主要诊断选择应符合其学科收治病种的特点，突出显示患者住院康复的目的：即对有关功能障碍的预防、诊断和评估、治疗、训练和处理，客观真实反映学科诊治能力，以促进学科稳步发展。

1.康复专科能力建设，病案首页这个“富矿”必须深挖

“国考”自2019年启动以来，作为考核数据重要来源之一的病案首页，已经越来越受到医院的重视。病案首页是患者住院期间诊疗、费用等相关信息的数据摘要，是整份病案资料中信息最集中、最核心的部分。一位资深医疗管理专家这样形容：“病案首页数据质量，直接影响着医院的‘面子’和‘票子’。”

“面子”，意味着公立医院绩效考核的成绩。二、三级公立医院绩效考核国家监测指标中，有7项指标的数据直接从病案首页提取。

“票子”，意味着医保支付率。病案首页是DRG/DIP(疾病诊断相关分组)医保付费的唯一信息来源。如果首页内容填错，会导致该例病案不能入组，或者入组错误，影响医保付费。

举个例子:患者，男，60岁，因颈枕/左肩痛8年，多种方法保守治疗无效，外院建议手术治疗入住脊柱外科，行颈4/5/6椎前路，椎间盘摘除减压＋椎间植骨融合＋钛板内固定手术，后转康复科继续康复治疗（运动训练、悬吊治疗、推拿等)，15天后康复治疗好转出院。

临床主要诊断:康复医疗Z50.900x001

主要手术及操作:颈椎融合术81.0~

审核后:

主要诊断:颈椎间盘突出伴脊髓病M50.001+G99.2*

主要手术:前入路颈椎融合术81.0200X001

解析：

该例虽然是康复科行康复治疗好转出院，但主要治疗在骨科的手术。

以上这个案例就突出了病案首页诊断的正确性，并且进一步真实反应出医院专科建设的实力。

而且康复患者病案有其特点，如不重视，极易影响到康复专科医院的评价。专科能力建设在DRG评价中是以综合分值呈现，它是先依据学科的CMI、总权重、学科专业人才配备情况对某一学科进行评分，然后综合18个学科评分情况得出某医院的学科能力建设综合评分。医院填写的主要诊断编码，就决定了病例最终进入哪一个学科，为学科建设得分贡献分值。DRG工具将病人归入26个学科（MDC），但是纳入学科评价的MDC只有18个，康复医院术后康复的病例容易笼统以康复医疗Z50.900x001或手术后恢复期Z54.0作为主诊，而所有Z编码，都将入组到MDCX这个疾病组，是不纳入学科评价的，那么医院写得越多这样的病例，就会损失越多的这样可以贡献专科评价的数据，所以医院能做的就是尽可能地在遵循主要诊断与编码原则的前提下，避免Z编码，进一步去细化疾病编码。

同时，提高病案首页主要诊断编码正确率，还被列入2021年国家医疗质量安全改进目标，将对统计区域及医院疾病谱、提升医院管理水平、实施病种精细化管理起到重要作用。

可见，公立医院绩效考核、医保付费改革、医疗质量安全，都需要高质量的病案首页数据提供支撑。

2.康复医学科住院病历首页主要诊断选择原则

主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应该选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。康复医学科不少患者是从神经内外科、骨科等其他科室转入，其主要诊断的选择应该考虑新入康复科还是从他科转入。

如患者本次住院的目的主要是为了治疗导致功能障碍的病因时，病因诊断作为主要诊断，功能障碍作为其他诊断；而当住院的目的是治疗功能障碍时，功能障碍作为主要诊断，病因诊断作为其他诊断。如脑梗死病例入神经内科行取栓术后，因脑梗死导致的肢体运动障碍、言语和吞咽障碍等功能障碍需要康复治疗而转康复科，这种病例通常消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长的诊断是脑梗死，也是住院的主要理由，故主要诊断应为脑梗死；若脑梗死治疗后出院，后从康复科入院，住院目的是治疗脑梗死的并发症后遗症等，则要选择类如肢体偏瘫、言语障碍（分类于ICD-10的G00-G99）等诊断当主要诊断。

3.常见容易错误使用或不规范使用的诊断编码5大方面

3.1偏瘫。

有学者指出，偏瘫编码应按照近期发病和