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⼗⼋项医疗质量安全核⼼制度（全⽂）

国家卫计委组织制定了新《医疗质量管理办法》，并于2016年11⽉1⽇起施⾏。《办法》共

分8章48条，总结提炼了18项医疗质量安全核⼼制度，要求医疗机构及其医务⼈员在临床诊疗⼯

作中严格执⾏。

速记⼩⼝诀：

⾸三疑会审危⼿；

术死查医新病分；

危急时刻信息报；

⼿术核查抗菌跟。

⽬录

第1项⾸诊负责制度

第2项三级查房制度

第3项会诊制度

第4项分级护理⼯作制度

第5项值班与交接班制度

第6项疑难病例讨论制度

第7项急危重患者抢救制度

第8项术前讨论制度

第9项死亡病例讨论制度

第10项查对制度

第11项⼿术安全核查制度

第12项⼿术分级管理制度

第13项新技术和新项⽬准⼊制度

第14项危急值报告制度

第15项病历管理制度

第16项抗菌药物分级管理制度

第17项临床⽤⾎审核制度

第18项信息安全管理制度

第⼀项⾸诊负责制度

（⼀）患者⾸次就诊的科室为⾸诊科室，接诊医师为⾸诊医师。⾸诊医师要及时对患者进⾏必

要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。（⼆）诊断为⾮本科疾病，及时转⾄其他

科室诊疗。若属危重抢救患者，⾸诊医师必须及时抢救，同时向上级医师汇报，杜绝科室间、

医师间推诿患者。

（三）⾸诊医师请其它科室会诊，必须先经本科上级医师查看患者并同意，被邀科室须有主治

医师及以上职称⼈员参加会诊。

（四）被邀会诊的科室医师要按时会诊，认真执⾏医院会诊制度，形成书⾯会诊意见交申请科

室医师。

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（五）两个科室的医师会诊意见不⼀致时，须分别请⽰本科上级医师，直⾄本科主任。若双⽅

仍不能达成⼀致意见，由⾸诊医师负责处理并上报主管院长或医务科、总值班协调解决。

（六）复合伤或涉及多科室的急、危、重患者抢救，在未明确由哪⼀科室主管之前，除⾸诊科

室负责诊治外，各有关科室须执⾏危重病⼈抢救制度，协同抢救，不得推诿，各科室分别进⾏

相应的处理并及时做病历记录。

（七）⾸诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同⼈员办理挂号和交费等⼿

续，不得因挂号、交费等⼿续延误抢救时机。

（⼋）⾸诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和

技术条件所限，须由副主任医师以上⼈员亲⾃察看病情，决定是否可以转院。对需要转院⽽病

情允许转院的患者，须由经治医师(必要时由医务科或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、

途中风险及注意事项、护送等均须作好知情告知和妥善安排。

（九）⾸诊医师应对患者的去向或转归进⾏登记备查。

（⼗）凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执⾏上述规定、推诿患者者，要追究⾸诊医

师、当事⼈和科室的责任。

第⼆项三级查房制度

（⼀）三级医师是指科主任或主任（副主任）医师、主治医师、经治医师。

（⼆）科主任、主任（副主任）医师查房每周1-2次，固定时间，对急、危、重、新⼊院患者，

必要时随时查房。

查房内容：解决疑难病例；审查新⼊院、危重患者的诊疗计划；决定重⼤⼿术及特殊检查治

疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护⼠对诊疗护理的意见，进⾏必要的教学查房⼯

作。

（三）主治医师查房每周⾄少2次，新⼊院患者必须在48⼩时内完成⾸次主治查房，对急、危、

重、新⼊院患者，必要时随时查房。

查房内容：对所管的患者进⾏系统查房，尤其对新⼊院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患

者进⾏重点检查与讨论；听取医师和护⼠的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误

的记录；检查医嘱执⾏情况及治疗效果；决定出、转院问题。

（四）经治医师查房每⽇2次，晨间、午后各查房1次。节假⽇、双休⽇必须做巡视性查房。对

急、危、重、新⼊院患者，应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任随时

查房。

查房内容：要先重点巡视危重、疑难、待诊断、新⼊院、⼿术后的患者，同时巡视⼀般患者；

检查化验报告单，分析检查结果，提出进⼀步检查或治疗意见；检查当天医嘱执⾏情况；给予

必要的临时医嘱，开写次晨特殊检查的医嘱；向患者及家属征求对医疗、护理、⽣活等⽅⾯的

意见，履⾏告知义务。

（五）上级医师查房时，经治医师要携带病历、X光⽚及所需⽤的检查器具等。简要报告病历、

当前病情，提出需要解决的问题。

第三项会诊制度

（⼀）凡遇疑难病例，应及时申请会诊，会诊科室应