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[工作计划]医疗质量与持续改进实施方案

合肥市第三人民医院医疗质量安全管理与持续改进方案(试行)一、目的

以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题，以争创三级甲等医院为契机，通

过科学的质量安全管理，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，努力为人

民群众提供更加安全、方便、价廉的医疗服务。

二、目标

逐步推行全面质量安全管理，在明确职责权限的基础上，建立相互与制约、协

调与促进的保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法律化、标准化、规范化，

努力提高工作质量及效率。三、健全质量管理组织

1、成立院、部、科三级质量管理组织

医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，质控处、医务处、护理部、院感

科、防保科、科教科、门诊部及各临床、医技科室主任组成。委员会负责定期对医

院医疗质量进行调查研究、质量分析、及时反馈、提出整改措施及建议等工作。

医院医疗质量管理委员会下设医疗质量管理办公室(设置在质控处)，负责日常

医疗质量管理工作。管理办公室有质控处、医务处、护理部、院感科为主组成，其

主要任务和职责是负责组织协调医院质量管理具体工作的实施、督查、评价工作;

协助各部门、科

室及各个质量管理环节，组织科室管理小组开展活动;实施医院质量教育和培

训;负责调查分析医院发生的医疗纠纷/事故的原因，制定改进或控制措施。

各临床、医技科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医师、护士、药师

等组成。质控小组负责贯彻执行卫生法律法规、医疗工作制度、临床诊疗常规及护

理操作常规;对科室的医疗质量全面管理，发生问题，及时纠正;收集汇总本科室质

量管理的有关资料，分析总结，并定期向质控处(相关业务部门)汇报质量管理工作

情况。

2、医院学术委员会、病案管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、感染

管理委员会、输血管理委员会等分别负责相应管理工作。四、建立健全规章制

度，加强医疗核心制度执行情况的监督检查1、严格执行以岗位责任为中心内容的

各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种临床诊疗常规及护

理操作规范。2、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难

典型病例讨论制度。逐步健全影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

3、健全医疗设备质量管理制度，防范医疗风险;健全医院感染管理制度和传染

管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

4、重点对以下核心制度的执行情况进行监督检查:医疗核心制度:首诊负责制

度、三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救制度、死亡

病例讨论等制度。护理核心制度:分级护理制度、值班交接班制度、护理查对制

度、医嘱执行制度、护理安全管理制度、危重病人上报等制度。五、加强全面质

量管理、质量教育，增强法律意识、质量意识、安全意识

1、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》、《护士管理办法》、

《执业药师注册管理暂行法》等规定的范围执业。2、督查医务处、护理部等职能

部门对新进人员的岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度、医疗

(护理)核心制度、诊疗常规、护理规范、医院感染管理、医疗设备质量管理、医疗

风险及安全管理、病案质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。4、对违

反规定医疗卫生法律法规、规章制度、诊疗常规及护理规范的人员进行个别强化教

育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科室的人员学习卫生法律法规，规章制

度、诊疗常规及护理规范。

6、医疗质量管理委员会定期督查各类医务人员的“三基”、“三严”培训情

况，把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质

量管理的始终

7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。

8、畅通投诉渠道，探寻多途径解决医疗纠纷及投诉，避免医疗事故的发生。

六、建立完整的医疗质量管理监测体系

1、分级管理及考核:

(1)各级医疗质量管理组织定期检查考核，对临床、护理、医师、药剂、病

案、医院感染、医疗设备的质量管理进行检查督查、考核、评价，提出改进意见及

措施。

(2)职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律法规、部门规

章制度、医疗(护理)核心制度、诊疗常规、护理规范、临床路径、单病种质量控

制、预约诊疗、优质护理服务示范病房及抗菌药物专项整治活动的执行情况，上级

医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

(3)业务院长应组织