蛛网膜下腔出血.ppt

脑出血脑出血脑出血【诊断】临床拟诊：无论任何年龄,突然出现异常剧烈头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征阳性,无明显局灶性神经功能缺损体征,应高度怀疑蛛血.如CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度出血征象,或腰穿压力↑和均匀血性CSF即可临床确诊.脑出血*****约15％患者CT显示仅在脚间池有少量出血，称非动脉瘤性SAH（nA-SAH）******概念病因发病机制及病理临床表现辅助检查诊断及鉴别诊断治疗蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH)脑出血蛛网膜下腔出血Subarachnoidhemorrhage（SAH）各种原因出血血液流入蛛网膜下腔称蛛网膜下腔出血原发性SAH通常系脑底部动脉瘤或动静脉畸形破裂,血液直接流人蛛网膜下腔所致.继发性SAH指脑实质或脑室出血、外伤性硬膜下/硬膜外血管破裂血液流人蛛网膜下腔.外伤性SAH*SAH约占卒中10-15％,占出血性卒中20％.脑出血【病因】①先天性动脉瘤：最常见,占75%,囊状或浆果状；②动静脉畸形：占10％好发于青年,90％以上在幕上,常见于大脑中动脉分布区；③梭形动脉瘤：高血压、动脉粥样硬化所致.④脑底异常血管网病：占儿童SAH的20％；⑤其他：霉菌性动脉瘤、颅内肿瘤、垂体卒中、脑血管炎、血液病以及凝血障碍疾病、颅内静脉系统血栓和抗凝治疗并发症等，约10％⑥原因不明者占10％脑出血【发病机制】先天性动脉瘤：可能与遗传及先天性发育缺陷有关约80％的Willis环动脉壁的弹力层和中膜发育异常或受损,随年龄↑,由于动脉壁粥样硬化、血压↑、涡流冲击等因素影响,动脉壁弹性↓,管壁薄弱处逐渐向外膨出,形成囊状动脉瘤.瘤体直径＜3mm较少出血,10mm以上极易出血.脑动静脉畸形：胚胎期发育异常形成畸形血管团,血管壁薄弱处于破裂临界状态,激动或不明显诱因可导致破裂.其他：肿瘤或转移癌直接破坏血管脑出血【病理】85％-90％先天性动脉瘤位于前循环,是血管壁特别是分叉处发育薄弱所致,多为单发；10％-20％为多发，多位于两侧相同血管（镜像动脉瘤）.破裂动脉瘤多不规则或呈多囊状.常在穹隆处破裂.动脉瘤破裂几率：颈内A及分叉处40％，大脑前A及前交通A30％，大脑中A及分支20％；椎基底A及分支10％（常见于基底动脉尖和小脑后下动脉）.脑出血脑出血脑出血脑出血病理生理血液至蛛网膜痛觉敏感结构颅内容积头痛ICP意识障碍冲击作用炎性物质释放化学性脑膜炎脑积水血管活性物质血管痉挛脑梗塞下丘脑功能障碍脑出血【临床表现】一般症状1.年龄：动脉瘤破裂:40-60岁,两性发病率相近；动静脉畸形:10-40岁,男:女≈2:12.典型表现:剧烈活动或激动中/后出现:突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液.轻者可无明显症状体征，重者可突然昏迷短期内死亡.大多数有脑膜刺激征，以颈强直最明显.头痛的始发处与动脉瘤破裂部位有关.*动静脉畸形破裂头痛常不严重..脑出血3.玻璃体膜下片块状出血（20％）:发病1h内即现,对诊断有提示意义眼球活动障碍也可提示动脉瘤所在部位4.精神症状：欣快，幻觉等，2-3周消失5.其他症状：脑心综合征，消化道出血，局限性神经功能缺失脑出血玻璃体膜下出血脑出血老年不典型蛛血特点起病较慢,头痛、脑膜刺激征不明显；意识障碍和脑实质损害症状较严重,或以精神症状起病；常伴心电图（ECG）改变,常见肺部感染、消化道出血、泌尿道和胆道感染等并发症,易漏诊或误诊.脑出血动脉瘤的定位症状：精神症状，单侧或双侧的下肢瘫和意识障碍偏瘫失语抽搐动眼神经受压动眼神经麻痹，同向偏盲，Weber综合症枕部和面部疼痛，面肌痉挛，面瘫及脑干受压症状颈内动脉海绵状血管瘤：前额及眼部疼痛，血管杂音，突眼，颅神经表现脑出血常见并发症①再出血（recurrencehemorrhage）：病情稳定后突发剧烈头痛、呕吐、癎性发作、昏迷甚至去脑强直发作，颈强直及Kernig征加重；复查CSF为鲜红色.多为动脉瘤破裂，20％病后2w内再发，使死亡率增加一倍；动静脉畸形再出血较少见.②脑血管痉挛（cerebrovascularspasm，CVS）：与蛛网膜下腔出血量相关.出血后5－1