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我国医保支付方式改革路径与成效分析

我国自20世纪九十年代开始建立与市场经济相适应的社会医疗保险制度以来，医保支付方式（又称医保付费方式或医保结算方式）就是医保制度不可分割的组成部分。医保支付方式伴随着医保制度的发展而发展，并通过自身的持续改革促进我国医疗保险制度不断完善。

我国的医保支付方式改革，有着明显的在国家政策指引下、先自下而上试点再自上而下推广的中国特色。经过二十多年持续不断的改革实践，特别是国家医保局成立后，全面启动并持续推进以CHS-DRG/DIP为主的多元复合式医保支付方式改革，符合我国实际的医保支付制度已经逐渐成熟定型。可以预见，随着规范统一的医保支付方式在全国范围内的推广实施，医保支付方式在提高医保基金使用效率、引导医疗资源合理配置、控制医疗费用不合理上涨、维护人民群众的医疗保障权益、助推医药卫生事业健康发展等等方面将会发挥着越来越重要的作用。

一、我国医保支付方式改革的历史沿革

1998年12月14日，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），标志着在全国范围内开始对企业职工、机关事业单位工作人员、社会团体以及民办非企业单位职工全面实施社会医疗保险制度。医保支付方式作为社会医疗保险制度的重要组成部分，也开始了在实践探索中不断发展完善的历程。

这一阶段（1999年-2017年）医保支付方式改革的主要特征表现为在国家政策指导下自下而上的地方实践探索。

（一）国家医保支付方式政策演进历程

为了指导各地制定基本医疗保险费用结算办法，逐步建立适合当地实际的医保支付方式，保证城镇职工基本医疗保险制度在各地区的顺利实施，1999年6月29日，原劳动和社会保障部、国家经济贸易委员会、财政部、卫生部在联合印发的《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》（劳社部发〔1999〕23号）中提出，“基本医疗保险费用的具体结算方式，应根据社会保险经办机构的管理能力以及定点医疗机构的不同类别确定，可采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式，也可以多种方式结合使用”。

随着基本医疗保险制度改革工作的稳步推进，2009年3月17日，中共中央国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）中要求：“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制”。随后，国家及其相关部门制定颁布了一系列政策文件（表1），医保支付方式改革步伐进一步加快。

表1国家医保局成立前国家层面医保支付方式改革的主要政策文件

注：根据历年政策文件整理

（二）地方医保支付方式改革实践探索

在国家主管部门的指导下，各地纷纷结合当地实际、积极开展医保支付方式改革的实践探索，积累了许多各具特色的地方经验，并产生了一批极具参考价值的典型实践案例。

1、总额预算付费——以上海市为例

2001年，上海市开始全面实施城镇职工基本医疗保险制度，并主要实行按项目付费，实施当年城镇职工基本医疗保险基金支出快速增长，严重影响了医保基金的财务平衡和医保制度的可持续发展。为扭转这一不利局面，2002年，上海市开始进行医保付费制度改革，对定点医疗机构实行以“总额控制、按月预留、年度考核”为特征的医保基金总额预算，并不断调整完善。2005年，探索在社区卫生服务中心实行总额预付。医保基金预算分配也从由医保部门确定预算分配指标（2002年）调整为由定点医疗机构自主协商确定预算指标（2008年）。在总结实践经验基础上，2009年，上海市人社局、医保办联合印发《上海市定点医疗机构医保支付费用预算管理试行办法》（沪人社医发（2009）24号），开始对定点医疗机构全面实施医保基金总额预算管理，2009年由基层医疗机构扩展到上海市三级医院，2011年实现了公立医院的全覆盖。

上海市总额预算付费管理工作主要包括五大内容。

一是总额预算。每年年终，由上海市医保办以当年实际收入加上下一年度医保基金收入预期增长拟定下一年度医保预算收入总额。在此基础上，按照基金支付项目情况，根据复旦大学数学学院和公共卫生学院共同开发的大数据数学模型计算拟定一个总的基金支出预算总额。

二是协商分配。由医院按不同等级分别推荐医院代表参与医院医保预算指标分配落实工作。具体来说：首先，根据上海市人民政府审定同意的医院预算总额，由市医保办组织召开医院代表会议进行协商，将下一年度医院预算总额划分为三级医院预算总额和一二级医院预算总额。然后，由三级医院代表协商提出三级医院预算分配方案，听取意见后分配落实到各三级医院；由一二级医院代表协商将一二级医院预算总额分配落实到各区县，再由各区县医保办组织区内医院协商，分配落实到辖区内各一二级医院。

三是按月预付。市医保中心根据各医院年度预算指标，按月均摊拨付。同时，对实际费用增长较快、超预算