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医疗质量与安全教育计

划及培训记录全

HENsystemofficeroom【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

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中西医科医疗质量安全培训计划

2019年度

一、需要改进的内容

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危

重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制

度、值班交接班制度、病历书写规范、查对制度、危急值报告制度、抗菌药物分级管

理制度、知情同意谈话制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血管理制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与

改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达

标。

（二）病历书写

1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和

学习；

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人

的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分

析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特

殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话

记录等）；

7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和

药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）医院感染管理

1．各班职责落实情况；

2．清洁、消毒、灭菌执行情况；

3．手卫生与自身防护落实；

4．抗菌药物合理使用；

5．多重耐药菌的预防与控制；

6．加强医院感染预防与控制的各项工作。

二、改进措施

1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对

科室的质量管理、检查、评价、监督。

2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树

立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危

重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管

理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘

3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评

价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医

疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况

进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。

4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。

5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定

及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医

师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级