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跌倒护理不良事件案例分析

跌倒是指患者突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面

上跌倒往往导致患者机体创伤，功能状态衰退，生活质量明显下降，同时延长住

院时间和增加医疗、护理费用，甚至危及生命。跌倒是医院内发生的最为常见的

不良事件，很多国家已经或正在把住院患者跌倒率作为临床护理质量控制的一项

指标，预防住院患者跌倒一直是临床护理人员探索的课题之一。

案例1

1.患者一般情况：患者，男性，85岁。诊断：脑梗死，因左侧肢体力弱半年

由急诊轮椅推行入科，来时神志清，精神一般，活动能力较差。医嘱：一级护理，

低盐低脂饮食。入院后护理查体：患者活动能力弱，跌倒危险评分7分，属高危

人群，床旁悬挂防跌倒标识，嘱患者活动时需他人协助，遇有需求告知护士或陪

护给予帮助，并向患者及家属交代注意事项和进行健康教育指导。

2.事件发生经过：患者于12：30于病房外走廊在家属陪同下，因站立不稳

跌倒，护士立即赶至现场查看患者，并通知值班医生及护士长。医生于12：32

赶至现场检查患者伤情，患者主诉左侧臀部疼痛。查体发现患者左侧臀部有4cm

x6cm瘀青，测量生命体征：体温36.3T,脉搏92次/分，血压122/78mmHg,协助

患者返回病房卧床休息，遵医嘱由本科人员及家属陪同急诊行左侧臀部X线检查，

请骨科医生急会诊。会诊结果：左侧股骨颈骨折，遂转至骨科病房行进一步治疗

3.本案例原因分析

(1)患者高龄、体弱、行动不便、平衡能力差。

(2)患者对自身能力认知过高，对发生跌倒的风险认识较差。

(3)患者严重违拗，不听取医护人员及家属的意见和建议。

(4)病区地面湿滑，光线不足，未采取必要的安全防范措施。

(5)护理人员虽有风险意识，但经验不足，与患者缺乏有效沟通。

案例2

1.患者一般情况：患者，女性，38岁。诊断：消化道出血，因黑便1天由

门诊步行入科，入院时神志清，自理能力、心理状态良好。医嘱：二级护理，

普食。入院后护理查体：患者活动能力一般，体质虚弱，轻度贫血貌，血红蛋白

77g/L,跌倒危险评分1分，属低危人群，床旁悬挂防跌倒标识，向患者及家属交

代注意事项，告知患者卧床休息，避免剧烈活动等健康教育指导，并嘱患者如有

需求告知护士给予帮助。

2.事件发生经过：下午15：30护士于床旁进行交接班，患者正在进行静脉

补液治疗未诉不适，17：00查房时嘱其卧床，尽量减少床下活动。17：20护士

于其他病房进行治疗时，见患者正在与餐厅人员于走廊餐车旁订餐，回病房时突

然跌倒在地，护士立即赶至患者床旁并报告值班医生。值班医生于17：25至床

旁检查患者伤情，将患者抬至床上，患者神志清，但出现逆行性遗忘。测量生命

体征：体温36.5T,脉搏76次/分，血压100/40mmHg,血糖9mmol/L。遵医嘱：立

即心电监护，扩容补液治疗。17：30患者记忆恢复，诉头颅枕部疼痛，查看未

见明显瘀青，继续观察未做特殊处理。

3.本案例原因分析

(1)患者不明原因消化道出血，血红蛋白77g/L。

(2)正值月经期，在原有消化道出血的基础上又有一定量的血容量丢失

(3)患者拟行结肠镜检查，在肠道清洁准备过程中，由于排便次数增多导致

体质虚弱。

(4)患者认为自己年轻，活动能力较强，对自身疾病认识不足。

应急处理流程

患者跌倒T护士立即至患者身旁査看受伤部位情况，通知医生评估病情，将

患者扶行至床上。密切观察意识、瞳孔及生命体征的变化。嘱患者卧床休息，必

要时行X线检査。生命体征发生变化应通知医生采取相应措施，加强巡视，认真

交班，填写《护理不良事件报告单》上报。

原因分析

1.患者自身因素

(1)年龄因素：婴幼儿、老年人是跌倒高危人群。高龄患者对自身能力估计

过高，对危险性认识不足，随着年龄的增长，生理功能减退、反应能力降低、行

动迟缓，容易发生跌倒。有相关文献报道，患者年龄越大，发生跌倒的可能性就

越大。

(2)疾病因素：①平衡功能障碍，包括步态异常、肌无力等。②运动系统功

能障碍，包括骨关节损伤及肌肉功能障碍都可能导致跌倒。③视力损伤，视觉

是重要的感觉器官，在平衡方面发挥着重要作用，包括各种视力残疾、视力减退

等都可能导致跌倒的风险增加。④