脑血管病规范化治疗课件.ppt

脑血管病规范化治疗溶栓治疗最容易出现的并发症是引起颅内出血。导致出血危险性增高的因素主要有：①第一次头颅CT已经显示有水肿或占位效应（责任病灶）。②就诊时卒中症状严重，NIHSS＞22分。③年龄大于75岁。④治疗时血压大于185／110mmHg。⑤早期合并使用抗凝药其它并发症：再灌注损伤、再闭塞。NIHSS:美国国立卫生研究所卒中量表脑血管病规范化治疗（3）其他溶栓治疗药物静脉链激酶溶栓治疗，有3个研究因为治疗期间患者的结果不好或者死亡率增加而终止。但是这些研究使用的剂量为150万单位，入组的标准为6小时以内，治疗观察的患者病情也太重。因此不能肯定，也不能否定链激酶溶栓治疗缺血性脑血管病的效果。只是至今没有链激酶治疗缺血性卒中成功的研究。有报道使用reteplase(瑞替普酶)，anistreplase(复合纤溶酶链激酶)，葡激酶等治疗急性缺血性卒中也有效果，但是均缺乏大样本的研究，所以至尽尚无定论。脑血管病规范化治疗3)动脉溶栓动脉溶栓是治疗急性脑梗死的另一条途径，已经有一些研究观察了溶栓后血管再通率、安全性、使用药物类型等方面，但是至今尚无肯定的结论。有研究显示先给予小剂量静脉溶栓，再给动脉溶栓，可以加快给药的时间窗，增加血管再通率，也比较安全。动脉内溶栓使用的药物有rtPA、尿激酶、r－proUK（重组尿激酶原）。国外使用较多的是rtPA，在我国使用最多的是尿激酶。总之，动脉溶栓效果尚未得到公认。但是，确实是溶栓的另一条途径。目前主要应用于缺血性卒中发作6小时内、有大血管闭塞，尤其是基底动脉闭塞的患者。脑血管病规范化治疗建议（1）在急性脑梗死发病3小时内，可以静脉使用尿激酶或rtPA进行溶栓治疗，但应该注意脑出血的并发症，3～6小时内可使用尿激酶静脉溶栓，应该有经验的单位进行，选择患者应该更严格。(2)发病6小时以内可以考虑进行动脉内溶栓治疗，局部接触性溶栓血管再通率高。对于基底动脉血栓形成，溶栓的时间窗可以适当放宽。(3)超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，反而增加出血并发症，建议不要使用。脑血管病规范化治疗2、降纤治疗很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋白原血症患者。药物包括(1)降纤酶(2)巴曲酶(3)Ancrod(安克洛酶)建议(1)脑梗死早期(特别是12小时以内)可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤维治疗。(2)应严格掌握适应证、禁忌证。脑血管病规范化治疗(1)普通肝素(unfactionatedheparin，UFH)虽然普通肝素在国外常用于脑梗死的治疗，但全量的普通肝素作为一种治疗选择尚无临床试验报告，低或中等剂量普通肝素皮下注射治疗急性脑梗死的随机对照试验(IST)显示：虽然肝素可降低卒中的早期复发，但出血风险也同时增加。(2)低分子肝素(LowMolecularWeight，LMW)国外一些研究显示低分子肝素治疗缺血性卒中疗效不明显。但一项香港的试验用两种剂量的低分子肝素皮下注射治疗缺血性卒中10天，大剂量组6个月时死亡率降低，但另3个临床试验没有同样的结果。(3)类肝素美国的TOAST试验显示类肝素不降低卒中复发率，也不缓解病情的发展。但在卒中亚型分析时发现类肝素可能对大动脉硬化型卒中有效。3、抗凝治疗抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧支循环。但对急性期抗凝治疗多年来一直存在争议。脑血管病规范化治疗建议(1)一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。(2)溶栓治疗的患者，不推荐在24小时内使用抗凝剂，以后可考虑使用低分子肝素。(3)下列情况无禁忌证时，可考虑选择性使用抗凝剂：①容易复发卒中的心源性脑梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者。②缺血性卒中伴有蛋白c缺乏、蛋白s缺乏、活性蛋白c抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；症状性颅内外动脉狭窄患者。③卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的低分子肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。脑血管病规范化治疗4、抗血小板制剂已经有一些研究验证阿司匹林或其它抗血小板制剂治疗缺血性