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高危导管可留置时间内意外拔管率降幅48.02%9.87%5.13%目标设定QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果5.解析问题↓原因↓要因↓真因←头脑风暴、鱼骨图、系统图←表决(记名式团体技巧)←查检柏拉图→解析因果图(鱼骨图)因果图:是用来分析某一质量问题发生原因时所用的图。(一张因果图只能解決一个主要品质问題,如果有几个主要改善问題,那么就画几张因果图)人员材料流程环境机器主要问题中原因小原因大原因原因性系统图关联图0,-3+2,-3+1,-3+2+2,-2+1,-2+1,-1+3-1,+4+1,-1+2,-4+1箭头只进不出是问题,箭头只出不进是主因,箭头有进有出是中间因素冲管方法人员日常维护为何空肠营养管可留置时间内的意外拔管率高实习、进修人员多工作人员状态人员流动大冲管冲管液频次输注液性质药液封管液封管封管不及时相关宣教不够病人工作人员情绪病人状态操作前准备神志不清、烦躁封管方法方法外露管镇静不到位置管过程深度操作暴力营养液固定责任心其他约束不当无维护流程人员患者个体差异大病情重缺少反馈个人状态知识掌握不全学历不善沟通缺少耐心新的药物内容掌握不全思想上不重视年资和学历情绪年龄缺乏对护士的信任患者病情患者学习意愿低内容多记不住专业性太强诊断不明工作量大红灯呼叫多环境嘈杂缺示教室宣教方法单一宣教工具少宣教资料形式单一是否宣教不作为交班内容为何患者药物宣教知晓率低缺少交接班家属要求隐瞒:表要因宣教内容专业性太强空肠营养管意外拔管真因验证项目原因要因合计(人次)累计百分比(%)持续使用中发生堵管冲管不规范240.0灌注药物后发生堵管冲管不规范160.0治疗间歇期后发现堵管封管不规范180.0输注管脱开未及时发现护理人员责任心缺乏1100.0合计5100.0QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果6.对策拟定对策拟订评分表问题点原因对策拟定采纳负责人总分评价可行性效益性经济性(评价计分方式:优:5分、可:3分、差:1分,圈员人数:人,总分分以上判定为采行对策)对策拟定圈长:品管圈的灵魂人物熟悉品管圈的精神、意义和作法要有“我能把品管圈带好“的企图心领导整个活动,拟定并执行活动计划,分派阶段负责人,创造全员参加、全员发言的气氛关心圈员并建立良好的人际关系,培养后继圈长做好辅导员与圈员间的沟通桥梁。品管圈的组成圈员:基石了解品管圈的精神、意义和方法积极参加圈会,踊跃发言,认真执行分派到的各项工作工作时,遵守作业标准书,并督促其他工作人员发现标准不妥或认为有更好的,一定向圈长或辅导员反应与其他圈员情感交流,互助合作。品管圈的组成守护圈丫丫圈飞翔圈薇涟圈白羽圈甜恬圈海鸥圈喜洋洋圈品管圈圈名圈徽举例候选圈名第一轮投票结果第二轮投票结果微笑圈(BY海苹)52平安圈(BY小胖)1白炙圈(BY佳家)1飞翔圈(BY柳洁)1烛光圈(BY阿兰)1萤火圈(BY李媚)55蚂蚁圈(BY王燕)51绚彩圈(BY应俐)5
萤火圈的形成--圈名的确定圈名的确定过程圈名的涵义萤火,没有阳光的耀眼,没有月光的柔美,不似烟花的绚丽夺目。但是,当数十盏萤火聚集在一起,就一定能为迷失在生命的岔路口的人指引生的方向。EICU的每一位护理人员,愿化成盏盏萤火,共同飞翔,为每一位病人奉献我们的光和热!萤火圈的形成
--圈徽绘制圈徽
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