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2024围消化道内镜操作期抗栓药物应用的管理

摘要：使用抗栓药物患者行消化道内镜检查或治疗时，消化道内镜医师为

避免消化道出血风险，倾向于在检查前停用抗栓药物。但患者中断抗栓药

物治疗，却可能导致心脑血管血栓栓塞事件增加的风险。故围消化道内镜

操作期抗栓药物的管理值得关注及思考。

服用抗栓药物人群在围内镜操作期抗栓药物的管理对内镜医生是一种挑

战，内镜医生不仅需要考虑内镜操作过程引起的胃肠道出血，而且需要评

估是否停用抗栓药物，停用后发生血栓事件的风险高低，因此在预防缺血

和引发出血的治疗中寻找平衡点是临床医师面临的重要问题。我们复习了

必威体育精装版的国内外抗栓指南，从内镜操作风险、停用抗栓药物发生血栓风险，

以及何时恢复使用抗栓药物为宜等角度进行分析，综述如下。

本综述资料来源包括美国胃肠内镜协会(theAmericanSocietyof

GastrointestinalEndoscopy，ASGE)2016年发布的《消化内镜操作患

者中抗血栓药物的管理指南》[1]、欧洲胃肠内镜学会(theEuropean

SocietyofGastrointestinalEndoscopy，ESGE)2016年发布的《内镜检

查患者的抗血小板和抗凝(包括直接口服抗凝药)治疗指南》[2]、日本胃肠

内镜学会(JapanGastroenterologicalEndoscopySociety，JGES)2014

年发布的《胃肠道内镜检查的抗血栓形成治疗》[3]、我国的抗栓治疗消化

道损伤防治专家组2016年发布的《抗栓治疗消化道损伤防治中国专家建

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议》[4]。

一、抗栓药物的分类

抗栓药物分为抗凝药和抗血小板药(APA)两大类。抗凝药包括：(1)维生素

K拮抗剂，如华法林；(2)肝素衍生物，如普通肝素、低分子肝素、磺达肝

素；(3)Xa因子直接抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班；(4)凝血

酶直接抑制剂，如达比加群、水蛭素类、阿加曲班。后两者属于新型口服

抗凝剂(NOAC)。APA包括：(1)噻吩吡啶类，如氯吡格雷、普拉格雷、噻

氯吡啶、替格瑞洛；(2)蛋白酶激活受体-1(PAR-1)拮抗剂，如维拉帕莎；

(3)蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，如阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班；(4)

阿司匹林(乙酰水杨酸)；(5)其他非甾体类抗炎药(NSAIDs)。

二、消化道内镜相关出血风险的评估

欧美指南根据导致出血风险的高低将内镜操作分为高、低风险操作[1,2]。

美国指南的高风险操作包括息肉切除术、壶腹切开术、内镜下括约肌切开

术、静脉曲张治疗、经皮内镜胃造口术、经皮内镜下空肠造口术、治疗性

的球囊辅助小肠镜(除氩离子凝固术)、超声内镜下细针穿刺术、内镜下止

血术、肿瘤消融术(食管、胃、结肠和直肠)、贲门失弛缓症球囊扩张、囊

肿内引流术、经口内镜下肌切开术(POEM)、ESD、EMR、Zenker憩室的

内镜下治疗。这些高风险内镜操作可能引起出血，并需要相应治疗。低风

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险操作包括诊断性胃镜检查、结肠镜检查，未行括约肌切开的ERCP术，

胆道支架置入或乳头球囊扩张术，推进式小肠镜或球囊辅助小肠镜。操作

过程中黏膜活检属低胃肠道出血风险。同样，未行细针穿刺的超声内镜检

查、胶囊内镜检查、氩离子凝固术也属于低风险操作。大型系列研究中认

为非贲