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中国基层医院的现状、困境和出路

仅仅数十年以前，我国普通民众的医疗保障水平相当低下，可能主要顾及的还是吃饱饭、活下去、不在乱世中丢失性命。就像在有人抱怨为什么中国不早点、长期地投入基础研究时，我的一个朋友提出的灵魂拷问：中国人作为整体，吃饱饭有多少年？

在改革开放以后，我国全民的医疗保障水平有了提高。医疗保障的机制和规则一直在摸索和修改中，实话说，和西方发达国家差距还是明显的。到底人均GDP摆在那里，这是不言而喻的。

我国一直有三级医疗体系，而且已经实施了一段时间。要照顾全世界最大数量的病人群体不是一件容易的事情。社会贫富不均，地区差异巨大是一个明显得问题。虽然整个医疗体系，尤其是基层医疗尚未完全理顺，而且一直在理，但不可否认进步还是明显的。因为整个经济情况、社会文明和社会秩序一直随着发展而改变，所以三级医疗体系、基层医院的走向等都在不断的调整中，还应该没有定式。目前大家都基本认同我们中国有中国的特殊国情，完全照搬西方现成的模式是不合适的。

我最近有机会去一个基层的县级医院会诊，发现作为中国医疗系统基本「细胞」的县医院还多少处于一种迷茫的困境之中。有关是不是要把县医院逐渐升级为大而全的三甲医院，有没有条件这么做，这么做是不是真的对全民医疗带来好处，没有明确答案；有些地区要求县医院要把「大部分病人留在当地治疗」，这个是不是合理，能不能办到，对病人是不是真的好，莫衷一是。这些还是方向性问题，现存的问题还有县级医院如何保证财政，如何留住医科大学毕业的人才，是不是需要及如何开展高难度的手术等治疗等，都是在摸索中的事情。

总体看，中国在目前这个国力下，花这么一点钱，能够基本照顾好这么多的病人已经不容易。因为实际上发达国家对于医保体系也是焦头烂额、捉襟见肘。希望这些现有的问题能够随着国力的增强、经济的进一步发展，慢慢消化掉。回顾改革开放初期，也曾经有很多看上去没法解决的难题，无法逾越的障碍，随着经济的发展和社会的进步，自然而然显得不那么要命了，有些还得到了解决。希望医疗体系也会是这样把问题解决了。所以对于国家，做好自己的事情，使得经济持续发展才是硬道理。

就中国基层医院的现状、困境和出路，最有发言权的还是基层医院的领导，在此我邀请了我多年的老朋友、辽宁省开原市中心医院（县级医院）的张戈院长来写这篇文章，他在这个医院里担任科主任和院领导多年，经历了很多变迁，请他来讲讲他所经历的第一手材料，他的想法和感悟。文章的原文英文版已经在最近一期的HBSN上登出，已经有不少美国读者阅读并感兴趣。中文版现于丁香园栏目登出，从一个局部来讨论我国的医疗体系。

在过去的3年半时间内（从2020年4月起），我们HBSN的伦理、论述性文章的中文版一直在丁香园版主的照顾和关怀下，在相应栏目中发表，我们对此深表谢意和敬意，衷心感谢丁香园为我们提供这个平台，使读者能够分享我们所设置的话题的内容。其中很多文章得到了热烈的反响。我们HBSN主动引出话题进行讨论就到这一期为止了。之后如果有医学界朋友提出讨论内容，并写成文章，我们会非常欢迎。

最后谢谢丁香园，谢谢各位读者的支持！

中国基层医院的现状、困境和出路张戈辽宁省开原市中心医院

同世界各国的基层医疗服务比较，中国现有的基层医疗体系有其特殊性。这同我国的现行体制、国情和民族传统有一定的关系，也同急速发展和急剧变化的经济、医疗保障系统有关。同其他很多领域一样，与其说是到了一个成熟、相对稳定的阶段，不如说一直是处于一种不断地探索、改善、进步的路上。出现问题和不尽完善是不令人惊讶的。毕竟，中国人全体脱贫才多少年。

人类社会从进化以来，还从没有经历过占本种族近五分之一的人口集体脱贫、并集体需要医疗保障的过程。基层医疗要过河，连摸的石头都没有。

1、中国基层医院的现状

和西方发达国家业已存在多年、并相对行之有效的基层医疗体制不一样，目前我国基层医疗尚需完善与加强。其中以县级公立医院为龙头，引领乡医院、村医组成基层三级医疗网，而作为龙头的县级医院承载与上级医院相连接的功能，起到了承上启下的作用，在基层医疗体系中县医院成为重中之重。

2012年以来，县级公立医院的医疗改革一直在推进中，试图提升县级医院的能力，其中有「破除以药养医为切入点的县级公立医院综合改革」、「县级医院医疗服务能力提升工程」、「五个中心建设」、「医联体及医共体的建设」等多项政策。这些医疗改革措施的本意是提高县医院的综合服务能力，实现90%病人留在县域，大病不出县。

事实上，通过一些政策的扶持，部分县医院的整体服务能力得到了明显提升，有的县医院已经进入三级医院，甚至三甲医院。但是有些措施明显没有达到设计初衷的效果。尤其是经济欠发达地区，有相当一部分县级医院仍然存在很多困难，财力不足、人才奇缺、科室建设和发展缓慢，重大疾病的救治能力不足。造成患者流失比较严重，实现大病不出