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【心系列297】心脏summit区的解剖及室早特点

特发性室性早搏(简称室早)主要起源于右室流出道(rightventricularoutflow，RVOT)或左室流出道(1eftventrieularoutflow，LVOT)，而少数室早起源于左室最高位，即左室出口部外侧部位，距离冠状动脉较近且部分区域表面覆盖厚脂肪组织，称为心脏summit区。该区域位于左室出口部外侧，距冠状动脉较近，且部分位置表面覆盖厚脂肪层，此处室早的消融不仅风险大而且消融导管难以到达，其消融治疗仍是电生理界的挑战。

狭义的心脏summit是心外膜部为左冠状动脉回旋支、前降支和心大静脉(greatcardiacvein，GCV)形成的心外膜三角形区域，而根据室早消融部位又可将心脏summit区广义的定为此附近的一个区域，包括心外膜的GCV／前室间静脉(anteriorinterventricularvein，AIV)区、左冠窦(1eftcoronarycusp，LCC)、心内膜的主动脉窦一二尖瓣连接处(aortomitralcontinuity，AMC)及RVOT后部(图2—12—1)。各部位虽邻近且同属于summit区，但对于不同位置起源的室早，消融策略(导管的选择及进入途径等)也不尽相同，若术前可通过体表心电图进行较为精确的定位，判断其起源的可能性，则对手术策略的选择具有一定的指导意义。

一?心外膜summit区(GCV／AⅣ区)

心外膜summit为位于左室上部、由左前降支和左回旋支包绕的区域，由McAlpine于1974年首次提出。由于该区域位于左室，毗邻GCV尾部和AIV起始部，在左室流出道(LVOT)和RVOT交汇处，因胚胎时期的发育或应力作用，为心律失常潜在发生部位。

当室早起源于心外膜时，激动初始传导相对缓慢，故QRS波起始部亦偏缓，即形成“假α波”。有学者提出，当QRS上升支出现假α波(34毫秒)、QRS波群增宽(198毫秒)和V2导联类本位屈折时间增加(85毫秒)时，可初步判断室早起源于心外膜，另外，有报道称，从QRS起始部到顶峰所需时间大于整个QRS时限(即最大折转指数，maximumdeflectionindex，MDI)的一半以上(0．55)也提示室早起源于心外膜。

心外膜起源于GCV／AIV区的室早常表现为左束支阻滞图形，胸前移行导联较早，V1导联呈rS或QS型，V6导联呈R型，I导联呈rS型。尽管也有学者发现I导联常表现为r波或无R波可见于GCV／AIV、AMC或LCC室早，但AMC室早的QavL／QavR小于GCV／AIV室早的QavL／QavR，LCC室早的V5或V6导联可见S波，GCV／AIV室早的RS间期(QRS波起始至S波谷底间期)及MDI均大于LCC和AMC。有研究表明，RS间期121毫秒和MDI0．55对预测室早起源于GCV／AIV的具有较高价值，其灵敏度均为67％，特异度分别为69％和82％。

GCV将心外膜summit区分为上部和下部，上部邻近冠状动脉且覆盖心外膜脂肪组织，故也称为消融不可到达区域，而下部则为心外膜导管消融可能到达区域(图2—12-2)。由此，该区域的室早可分为起源于可到达区室早、不可到达区室早以及GCV或AIV内的室早。有学者对心外膜summit区的室早心电图进行了分析比较，发现通过判断是否伴右束支阻滞(rightbundlebranchblock，RBBB)图形、移行导联位置、RⅢ／RⅡ、QavL／QavR和V6导联出现S波，可更为精确地推测室早的起源部位：右束支阻滞图形见于所有起源于可到达区的搴早和大部分(73．7％)起源于GCV或AIV内的室早，而起源于不可到达区的室早却无此表现；室早移行早于V1导联者在起源于可到达区、GCV或AIV内的室早多见，而未见于起源于不可到达区的室早；起源于可到达区室早的RⅢ／RⅡ和QavL／QavR，R均大于起源于GCV或AIV内的室早和不可到达区室早。右束支阻滞图形、移行在V1导联之前、QavL／QavR1．1和V5或V6导联出现S波，可有效预测室早起源是否可在GCV或AIV内和可到达区被消融，其敏感性和特异性均在70％以上，而后三者的特异性更是达到了100％。也有研究表明QavL／QavR1．4、RⅢ／RⅡ1．1、MDI0．6提示室早起源于不可到达区。

针对起源于心外膜的室早，最常见的方法是导管通过冠状静脉系统(GCV／AIV)消融或经剑突进人心包腔消融，而GCV／AIV更为首选途径。Steven等对14例起源于心外膜summit的室早在GCV内标测并消融，其中6例(42．8％)消融成功，4例(28．6％)消融后未能成功消除室早，4例(28．6％)因距离冠状动脉太近而未进行消融，消融成功的6例患者在随访中仅有1例(16