病历质量管理细则.doc

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病历书写质量管理细则

病历是医务人员对患者疾病的发生、发展及转归进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床工作实践的总结，又是处理医疗纠纷的法律依据。病历书写质量的高低，不仅反映出一个医院的医疗管理水平，而且也能体现医务人员的责任心和素质。书写病历的过程是培养和提高临床医务人员诊治疾病的正确思维方法的过程，也是临床医务人员的职责和必须掌握的基本技能。根据等级医院管理及医院管理年活动的要求，为了能够通过狠抓病历书写质量，促进基础医疗质量的全面提高，确保医疗安全，特制定本细则。

一、病历书写必须严格执行全区《中医、中西医结合病历书写规范》客观、真实、准确、及时、完整地进行书写。入院记录24小时内规范书写；首次病程记录8小时内完成，有记录时间；主要诊断依据描述清晰、有鉴别诊断；有辅助检查报告支持诊断，诊疗计划体现个性化有针对性。突出中医内涵，中医的理、法、方、药内容完整，上级医师查房、疑难病例讨论、会诊、危重患者抢救记录中有中医辨证施治的内容记录，医嘱、记录要体现“先中后西、能中不西”的原则。

二、严格要求，病历书写的规范化要从细微着手。姓名、性别、住址、联系人、住院号等一般项目内容都必须准确无误地填写，病历书写要杜绝错别字和“重复拷贝”现象，化验单的粘贴、在架病历页面排放次序要整齐划一。术前术后麻醉查房记录在病程记录中书写。

三、严谨作风，病历中要充分展现控制医疗环节质量的各项内容，以医院管理年活动《病历环节质量评价表》中的内容为标准，严格控制医疗环节质量。

1、病程记录反映病情变化、有分析判断。血尿常规24小时内检验；术前、输血前5项检查齐全；辅检结果有分析有处理意见；重要的医疗措施和针对主证或严重并发症的用药、停药都必须作出记录。

2、落实三级医师查房和各种集体讨论（疑难病例讨论、会诊、危重患者抢救、术前讨论、技术准入、死亡病例讨论等）制度，重要诊疗措施原则上须由主治医师主持制定，科主任或副主任医师把关，病历中都应作出详细记录，最大限度地降低医疗差错和医疗事故的发生率，从而提高医疗质量和病历质量。

3、加强医患双方沟通，按照病历书写规范中的“自治区医疗机构知情同意制度”的内容，全面落实知情告知谈话制度和患者知情同意签字制度，减少医疗纠纷。特诊特治、创伤性诊疗、临床试验性治疗和大额医疗费用开支项目等，要有病人书面知情同意书、知情要点明确、有签名。

4、落实知情同意制度，不得以简单的签字形式代替知情告知谈话，要让患者全面地了解手术和有创操作的目的、意义和可能出现的并发症及意外，重要事项的告知谈话内容都必须在病历中记录。

5、落实知情告知注意堵漏薄弱环节：如创伤后可引发或加重患者的原有疾病如糖尿病、贫血、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、泌尿系统疾病等；各种手术后卧床病人、妊娠分娩病人、骨折下肢制动病人、脑血管病偏瘫病人有可能发生下肢深静脉血栓形成导致肺栓塞而致猝死；骨折术后过度活动和不适当的功能锻炼可引起内固定松脱或折断而重新移位等。要与病人及家属充分沟通，谈话到位，落实签字或记录入病程记录中。

四、首次病程记录中的鉴别诊断、病程记录中的病情分析、病因的追查和探讨、病理生理机制的讨论、各种实验室资料的分析判断和上级医师查房记录等方面，都应规范完整地书写，使病历书写的内涵质量不断提高。

五、不断完善病历质量控制体系。各科指定一位主治医师或高年资医师和责任护士负责本科室病历的一级质控；二级质控由科主任负责，专门对本病区的病历进行全面的质控评分，是本科室病历质控的第一责任人；三级质控由医院病案管理委员会组织人员对归档病历逐一评定。病案质量管理委员会定期召开专门会议，通报各病区的病历质量情况，就存在的缺陷和问题研究讨论，制定整改和预防措施，对不合格病历随时责令相关科室及时整改，否则不得归档。

六、确立病历质量奖惩机制。结合管理年活动的开展和争创三级医院，加大检查力度，将检查考核结果及时反馈给相关科室及时整改，汇总全院存在的共性问题或重大缺陷在院周会进行通报批评，对反复多次提出仍不改正的，与效益工资挂钩，按照相关奖惩制度进行处罚。

另附：

一、长期医嘱书写顺序

1、护理常规，如内科护理常规、昏迷护理常规等；

2、护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理等；

3、饮食，如禁食、流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食等；

4、病重或病危，若是一般疾病则不写；

5、各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；

6、特殊处理，如测血压、脉搏、呼吸1次／小时，记出入量等；

7、中药每日一付，水煎分？次服；

8、常用口服药；先中药后西药

9、注射用药。先中药后西药

二、检验报告单粘贴顺序

1、各种化验结果，依日期先后自上而下整齐粘贴。各化验单均应在化验单下