社区卫生服务中心医疗质量评价体系与考核标准.docVIP

社区卫生服务中心医疗质量评价体系与考核标准

考评项目

考评内容

考评办法

实得分

扣分原因

医疗质量管理

1医疗质量管理组织体系

医疗质量管理实行责任追究制，质量检查考核结果与奖惩挂钩。

查看医院资料：①查看院科两级医疗质量管理责任追究制度；②查看院科两级医疗质量管理责任追究记录；③查看临床医技科室绩效工资分配情况。

医院、临床科室未制定医疗质量管理责任追究制度，分别扣0.5分；医院、临床科室无医疗质量管理责任追究记录，分别扣0.2分；本年度医护人员绩效工资未进行科内二次分配扣0.2分，二次分配未与医疗质量管理考核结果挂钩扣0.2分。

2全程医疗质量管理

院科两级制定全面系统的医疗质量、医疗安全管理和持续改进计划，有明确的管理目标和分阶段实施方案并组织实施。

查医疗管理科临床科室资料：①查看院科两级医疗质量管理和持续改进计划及分阶段实施方案；②查看院科两级实施记录。

无院科医疗质量管理和持续改进计划（方案）或者其中之一均不得分；医疗质量管理和持续改进计划不全面不系统，管理目标不明确酌情扣分；无分阶段实施方案，分别扣0.2分；无实施记录，分别扣0.25分。

.医疗质量管理

全程医疗质量管理

医疗质量和医疗安全核心制度健全，落实到位，有核心制度落实保证措施。

查看医疗管理科资料，现场提问：①查看医疗质量和医疗安全核心制度；②查看科室医疗质量和医疗安全管理措施；③抽查科室2名医生对医疗核心制度的掌握情况（每人至少考核2项）。每缺一项核心制度扣0.5分；住院部未建立管理台账扣2分，每缺一项台账扣0.5分，一项台账未使用扣0.5分，医生对医疗核心制度掌握不全或有明显缺陷每人每项扣0.5分。

严格执行医疗技术操作规范和常规，无违规操作现象。

抽查1个门诊科室（包括医技科室），查资料看现场：①各科制订有诊疗常规和操作规程；②现场查看医护人员诊疗操作情况。

1个科室无诊疗常规及操作规程扣1分；现场发现一处不规范扣0.2分。

医疗质量关键流程（主要指危重病人管理、药物不良反应、有创诊疗操作等）管理制度落实好。

抽查1个门急诊科室，查资料，现场提问：①结合科室诊疗范围，抽查相关流程；②抽查2名医生对流程的掌握情况。一项流程未建立扣0.2分；1名医生对相关流程不了解或基本不掌握扣0.2分。

医疗质管理

医疗技术管理

具有与开展的技术活项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

查看医疗管理科及临床医技科室资料，看现场：①查看开展新技术、新业务专业技术人员的资格证书、职称证书与培训证明，审核专业技术人员的实际技术能力是否达到要求；②查看开展新技术、新业务设备配置和设施情况；③查看新技术新业务开展中的评估制度、中止制度以及重新开展该技术的制度。

一项不符合要求扣0.1分。发现超范围执业、无资质独立执业不得分。

建立新技术新业务技术档案，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。

查看医疗管理科及临床医技科室资料：①查看医院及科室新技术新业务登记本；②查看医院及科室开展的新技术新业务技术档案；③查看医院及科室对新技术、新业务的安全、质量、疗效、费用等情况进行追踪管理资料、定期评价记录以及针对新技术开展过程中出现的问题，采取的相应改进措施。

医院、科室未建立新技术新业务登记本，分别扣0.2分；未建立新技术新业务技术档案，分别扣0.2分；对新技术、新业务的安全、质量、疗效、费用等情况未进行追踪管理，分别扣0.1分；未进行定期评价，分别扣0.1分；科室对新技术开展过程中出现的问题无改进措施，扣0.2分。

否决标准

本年度发生特大、重大医疗质量安全事件或二级及以上医疗事故（医院负完全责任或主要责任）或发生未经鉴定但赔偿额超过10万元且医院存在明显过错的。

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