顾宝珍病历讨论.ppt

病历讨论患者顾宝珍，女，81岁主诉：腰及双下肢疼痛8年，加重2月主诉病史患者8年前无明显诱因出现腰部疼痛伴双下肢酸痛，可放射到大腿后侧、小腿后侧及足跟部，呈酸胀痛，久行、久坐后疼痛加重，体位改变疼痛加重，平卧时疼痛可缓解，伴翻身困难，疼痛与天气变化无关。2月前无明显诱因感上述症状加重，左下肢尤甚，左膝关节肿胀疼痛，双下肢稍肿胀，为进一步治疗，今日来我科就诊，收住入院。既往史有“高血压”病史12年，最高血压160/60mmHg，长期口服厄贝沙坦片150mg每日一次，非洛地平缓释片5mg每日一次控制血压，自述血压控制欠佳，“糖尿病”病史12年，空腹血糖最高20mmol/L，皮下注射精蛋白生物合成人胰岛素早餐前10u，午餐前16u，晚餐前16u控制血糖。12年前行“右胫骨骨折固定术”，10年前行“右胫骨内固定取出术”；“十二指肠溃疡、慢性胃炎”病史10年；“冠心病”病史2年（用药不详），余无特殊。查体一般情况尚可，贫血貌，T:36.2℃，P：72次/分，R:18次/分，BP:110/78mmHg。专科查体：左侧胸背部可见片状色素沉着，局部皮肤痛觉敏感，触痛（+），胸椎生理曲度存在，无活动受限，T9-12棘间压痛（+），T9-12左侧椎旁压痛（+），VAS评分8分。辅助检查2020-03-03我院颈椎、胸椎平扫示：1.颈椎间盘退行性改变；颈3/4、颈5/6、颈6/7椎间盘突出，以颈6/7突出为著，颈5/6、颈6/7椎管狭窄，同层面颈髓受压；2.颈椎及椎小关节退行性改变；颈5/6椎体部分融合；颈3-6椎体前缘韧带钙化；3.胸椎退行性变；胸11/12双侧神经根袖囊状扩张吗，与2月20日片对比未见明显变化。胸部后前位、胸部左侧位示：胸上段气管稍向右偏移。诊断1.腰椎间盘突出2.原发性双侧膝关节病3.高血压病2级（极高危组）4.2型糖尿病性周围神经病5.冠状动脉粥样硬化性心脏病6.慢性胃炎入院检查血沉(2020-04-14):血沉:21mm/h。肝3+空腹血糖+脂2+肾2+电2(2020-04-14):甘油三脂:1.93mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇:0.95mmol/L、总蛋白:54.6g/L、白蛋白:31.6g/L、尿酸:531umol/L、肌酐:144umol/L、空腹血糖:2.54mmol/L，粪便常规+隐血(2020-04-14):隐血试验:阳性、血常规(2020-04-14):淋巴细胞百分比:19.5%、红细胞:2.76*10^12/L、血红蛋白:86g/L、红细胞压积:0.273L/L、平均血红蛋白浓度:315g/L。入院检查腰椎正侧位片：1.腰段脊柱以腰3椎体为中心左突侧弯畸形；2.腰1-骶1椎间隙不同程度变窄，考虑椎间盘病变，建议CT或MRI进一步检查；3.腰椎退行性改变入院检查1.腰椎关节退行性骨关节病：（1）腰椎间盘退行性改变；腰1/2-腰5/骶1椎间盘膨出，腰4/5、腰5/骶1椎管狭窄，腰4/5左侧侧隐窝及腰5/骶1左侧侧隐窝及椎间孔狭窄；（2）腰4/5、腰5/骶1左侧椎小关节退行性改变；（3）腰3/4、腰5/骶1椎体对应缘终板炎；入院检查2.腰段脊柱以腰3椎体为中心左突侧弯畸形；3.胸11/12右侧及腰5/骶1左侧椎间孔区神经根袖囊肿；4.骶2、3水平骶管囊肿（2个）；5.腰背部肌筋膜炎。胃镜：1、胃窦多发溃疡（A1期）2、十二指肠球部溃疡（S1期）3、慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。治疗入院后予酮咯酸氨丁三醇针镇痛1天后患者诉腹痛予停用。泮托拉唑肠溶胶囊与铝镁加混悬液抑酸护胃治疗。因患者贫血、大便常规隐血阳性考虑消化道出血可能，请消化科会诊后同样考虑消化道出血。后因复查血常规：血红蛋白73g/L。考虑消化道仍有出血转至消化科止血治疗。讨论患者诉疼痛入院后膝关节穿刺治疗（右膝抽液30ml，黄色清亮），NB治疗后有缓解，但自我感觉疼痛仍重。现提出讨论，消化道出血病人在我科能如何治疗。