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学科代码：
高等学校
教师职务任职资格评审表
学校名称：
姓名：
所在院（系）：
教研组（室）：
送审学科（专业）：
现任专业技术职务：
拟评审任职资格：
填表时间：年月日
江苏省教育厅制
江苏省职称工作领导小组办公室监制
填表说明
1、本表供高等学校教师、专职科研人员、教育管理研究人员、实验技术人员申报专业技术职务任职资格使用，申报高级职务一式四份，申报中级职务一式二份。
2、“学科代码”指《评审学科目录》中的学科代码。
3、本表第1页至第12页的内容由本人填写，由学校人事部门及有关业务部门审核；其余内容均由学校有关职能部门填写。
4、按表中各栏目要求认真填写。具体内容真实、详尽，全面科学地反映申报人员水平、能力和实绩。若某些栏目填写不下时，可另加附页，并装订入内。
5、本表用钢笔、签字笔填写，或用计算机打印。
6、本表一律为16K大小，不得放大或缩小。
7、填写内容含糊不清、不符合要求、手续不全及字迹潦草者，不予受理。
一、基本情况
姓名
性别
民族
出生年月
出生地
身体状况
参加工作时间
身份证号码
高校教师资格证书号码
政治面貌
现任党政职务
高校工作年限
最高学历及取得时间
现从事专业、研究方向
及年限
现聘岗位
最高学位及取得时间
现任专业技术职务及任职资格何时经何评委会评审
现专业技术
职务首聘时间
拟评
职务资格
参
加及
何任
学何
术职
团务
体
社会兼职
任
现和
职荣
以誉
来称
获号
何、
表受
彰何
奖处
励分
荣誉称号、表彰奖励名称
获奖
时间
授奖部门
获奖级别
排名/总人数
处分：
注：1．现聘岗位指教师岗、专职科研岗、实验技术岗、专职辅导员岗、双肩挑岗、管理岗。
2．奖励指政府及政府相关职能部门组织的与本人现从事工作相关的奖励。
—1—
二、学习、工作、经历
1、学习经历
⌒
从
学高
中
历毕
业
情后
填
况起
毕业国家、学校
所学专业
学制
学历
学位
毕（肄）业及时间
2、工作经历（含主要进修经历）
起止时间
在何地、何学校（单位）工作、进修及任何职
备注
—2—
三、任现职以来继续教育情况
1、进修情况
起止时间
进修国家、学校或单位
进修内容
进修成绩
备注
2、参加职称外语考试、计算机信息技术应用能力考核、基础理论课程考试情况
时间
组织单位
科目
成绩
合格证号
备注
3、参加学术交流情况
时间
组织单位
学术交流内容
提交研究成果情况
本人承担情况
备注
注：1．第2栏限填国家人社部、省人社厅和省教育厅组织的职称外语考试、计算机信息技术应用能力考核和基础理论课程考试。
2．第三项须附相关的证明材料。
学校人事（职称）部门对第一至三项内容的审核意见：
审核人签字：人事（职称）部门盖章
年月日
—3—
四、任现职以来教学工作情况
1、任现职以来完成教学工作情况
起止年月
讲授课程名称及
其他教学工作
课程性质
授课对象
及人数
总课内
学时数
备注
注：课程性质指专业课、基础课、专业基础课、公共课等。
—4—
2、指导研究生、进修生、青年教师情况
3、教学改革方面的成绩
4、课程建设、实验室建设方面的实绩
注：第四项限申报高校教师、实验技术、专职科研和学生思想政治教育教师职务任职资格的人员填写。
学校教务部门对第四项内容的审核意见：
审核人签字：教务部门盖章
年月日
—5—
五、任现职以来科研工作情况
1、任现职以来发表、出版论文、论著、教材情况
题目
何年何月在何刊物
发表或何出版社出版
本人承担部分及
字数(注明排名)
获奖情况（注明奖励部
门、获奖级别及排名）
—6—
2、任现职以来承担并完成科研任务、取得科研成果情况（包括教学研究成果）
起止年月
科研项目、
课题名称
项目来源
及类别
本人角色及
完成情况
成果获奖、专利
及效益情况(注
明授奖部门、奖
励级别及排名)
3、任现职以来起草、制定的重要文件、重要报告目录
时间
文件、报告题目
本人角色
及承担部分
使用范围
及产生效益
备注
注：1．第五项中，论文、论著须为公开发表或正式出版的；科研成果必须是通过鉴定、已经完成准予结题或通过规模生产已经转化为现实生产力的。
2．第3栏限申报学生思想政治和教育管理研究职务任职资格的人员填写。
学校科研部门对第五项内容的审核意见：学校有关部门盖章
审核人签字：年月日
—7—
六、任现职以来专业实践情况
起止年月
累计天数
实践单位
实践形式或主要内容
本人承担任务
效果、成绩
注：1．第六项高等职业院校教师必须填写。2．第六项须附相关证明材料。
学校有关部门对第六项内容的审核意见：学校有关部门盖章
审核人签字：年月日
—8—
七、任现职以来开展个人专场音乐会或艺术创作展演情况
展演名称
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