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第十二讲肺血栓栓塞症患者的护理

福建省立医院呼吸与危重症医学科兰秀燕

肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)是肺栓塞的最常见类型。肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是各种栓子阻塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征。当栓子为血栓时，称为肺血栓栓塞症，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。大多数肺栓塞由血栓引起，但也可以由脂肪、羊水和空气等所致。肺动脉发生栓塞后，如其所支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)。

引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓(deepvenousthrombosis，DVT)。PTE与DVT是一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)。目前，VTE已成为世界性的重要健康问题，其发病率和病死率均较高，欧盟国家的年发病率为1‰-2‰，每年因VTE死亡的人数超过31.7万。美国每年新发病例超过60万，DVT每年新发病例500万，每年因VTE死亡的病例数超过6万。我国住院病人中PTE的比例为1.45‰，随着诊断意识和检查技术的提高，PTE已不再视为“少见病”。

[病因]

PTE由来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔的血栓引起，其中大部分血栓来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉的下肢近端深静脉。近年来，由于颈内静脉和锁骨下静脉内留置导管和静脉内化疗的增加，使来源于上腔静脉径路的血栓增多。任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素，都可以使DVT和PTE发生的危险性增高，一般分为原发性和继发性因素两类。

1.原发性因素：

主要由遗传变异引起，包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等，以40岁以下的年轻病人无明显诱因反复发生DVT和PTE为特征。

2.继发性因素：

是指后天获得的易发生DVT和PTE的病理生理改变、医源性因素及病人自身因素，如创伤和(或)骨折、脑卒中、心力衰竭、急性心肌梗死、恶性肿瘤、外科手术、植入人工假体、中心静脉插管、妊娠及产褥期、口服避孕药、因各种原因的制动/长期卧床、长途航空或乘车旅行和高龄等，这些因素可单独存在，也可同时存在并发挥协同作用。其中高龄是独立的危险因素。

[临床表现]

1.症状

PE的临床特点包括症状缺乏特异性和症状多样性，可以从无症状、隐匿到血流动力学不稳定甚至猝死。常见症状包括：

(1)不明原因的呼吸困难：多于栓塞后即刻出现，尤在活动后明显，为PE最常见的症状。

(2)胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样胸痛。

(3)晕厥：可为PTE的唯一或首发症状。

(4)烦躁不安、惊恐甚至濒死感：由严重呼吸困难和剧烈胸痛所致。

(5)咯血：常为小量咯血，大咯血少见。急性PTE时，咯血主要反映局部肺泡的血性渗出，并不意味病情严重。当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征”。

(6)咳嗽：早期为干咳或伴有少量白痰。

2.体征

(1)呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；肺部哮鸣音和(或)细湿啰音。

(2)循环系统体征：心率加快，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。

(3)发热：多为低热，少数病人体温可达38℃以上。

3.深静脉血栓的表现

如肺栓塞继发于下肢深静脉血栓形成，可伴有患肢肿胀、周径增粗疼痛或压痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重。

4.临床分型

(1)急性肺血栓栓塞症：①高危(大面积)PE(massivePTE)：以休克和低血压为主要表现，收缩压90mmB或与基线值相比，下降幅度≥40mm1g，持续15分钟以上。须排除新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致的血压下降。②中危(次大面积)PIE(non-massivePTE)未出现休克和低血压但存在右心功能不全和(或)心肌损伤。③低危(非大面积)PTE，血流动力学稳定且无右心功能不全和心肌损伤，病死率1%。

(2)慢性血栓栓塞性肺动脉高压：常表现为呼吸困难、乏力、运动耐力下降，后期出现右心衰竭的临床表现。

[相关检查]

1.实验室检查

血浆D-二聚体（D-dimer）测定可作为PTE的初步筛选指标，急性PTE时，D-dimer升高，但对PTE无诊断价值。若含量低于500μg/L，可基本排除急性PTE。动脉血气分析表现为低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差[P(A-a)O2]增大。

2．心电图与超声心动图

大多数PTE病人可出现非特异性心电图异常，以窦性心动过速最常见。当有肺动脉及右心压力升高时，可出现V1-V4ST段异常和