商业医疗保险的发展面临问题和优化措施.docxVIP

商业医疗保险的发展面临问题和优化措施

PAGE13

摘要

近年来随着我国国民经济飞速且持续的发展，人民的收入不断提高，而且人民的生活水平也显著并稳步提升，在居民富裕的条件下社保（社会医疗保险）所提供的基本医疗保险已经远远满足不了居民对多方面的医疗需求，加之社保（社会医疗保险）在改革下规模日益增大，覆盖面积越来越广，管理成本增加和管理效率略低等问题不断出现，这时商业医疗保险作为社会医疗保险的补充应运而生。虽作为保险公司的营利性医疗保障产品，但是它的出现，弥补了社会医疗保险中服务范围、服务效率等一些缺点。

关键词：商业医疗保险；社会医疗保险；营利性

一、商业医疗保险基础理论

（一）什么是商业医疗保险

1.基本概念

商业医疗保险（Insuranceformedicalcare）是我国目前医疗保障体系的重要组成部分，是由用人单位和居民个人以自愿的方式参保，并且用人单位和居民在国家的鼓励下，参加的一种商业性质的医疗保险。商业医疗保险指由保险公司推出的一种以营利性为目的的医疗保险产品。消费者根据自身参保的商业医疗保险险种缴纳一定的金额后，当参保商业医疗保险的消费者在遇到重大疾病时，保险公司可根据相关保险责任对其进行一定数额的医疗费用赔偿。[1]作为由保险公司经营的金融产品，必须会存在一些商业保险条款，如最常见的三种商业条款为：免赔条款；比例赔付条款；赔付限额条款。

免赔条款：“免赔”顾名思义就是免去一部分的赔偿，免赔额是指保险公司赔付时，赔偿金额会损失一定限度的金额后赔付给保险责任内规定的受益人（例如在承保时保险公司会告知消费者，在理赔时会扣除一部分固定金额），这项免赔条款对消费者来说就是在经济可以承受的前提下扣除一部分金额较低的医疗费用，对保险公司来说，可以降低保险人的工作量，降低保险人的经营成本，从而大大提高工作效率。

比例赔付条款：保险公司按照投保商业医疗保险总金额的某一固定比例，赔付给投保人的保险赔偿金额（例如某些医疗商业保险中常见的比例赔付类型，扣除社保保险报销剩余部分后，按80%比例赔付）；也有一些是保险单以累进的方式进行比例赔付，就是说根据实际医疗费用支出的增加，保险公司对其承担的赔付比例也就累计增加，消费者自行交付医疗费用的比例就会累计减少。

赔付限额条款：因为影响人体健康的疾病、参保人员的行业风险等差异不同，所以医疗费用的支出也受其因素的影响（例如高风险职业，被保险人的年龄过大等因素，赔付限额会有所区别）。为了能够确保保险公司和广大消费者双方的利益，一般对保险公司的医疗保险金的最高赔付有限额规定，从而控制其总支出的水平。[2]

2.商业医疗保险种类

随着医疗体制改革，各大保险公司的商业医疗保险险种也顺应形势，逐渐多了起来，目前市面上存在的商业医疗保险可分为以下几种：

普通医疗保险：此险种是商业医疗保险中保险责任覆盖面最广的一种，普通医疗保险保障的是被保险人因为疾病和意外伤害所支出的门诊医疗费和住院医疗费。普通医疗保险一般是以团体的方式进程承保和销售，及适用于各种用人单位。或者以个人长期寿险的附加责任险进行承保，其赔付方式一般采用补偿方式赔付医疗保险费用，并规定每次赔付时有最高金额限额。

意外伤害医疗保险：顾名思义，此险种的保险责任是被保险人因遭受到意外伤害支出的医疗费，一般情况下是作为意外伤害保险的附加责任险。一般采用的是补偿方式赔付医疗保险费用，不但规定了保险金额即赔付限制金额，还要规定治疗时的时间限制。

住院医疗保险：此险种的保险责任是被保险人因疾病或意外伤害需要住院治疗时所支出的医疗费用，但是对被保险人的门诊医疗费用不赔付，赔付的方式较为灵活，不但可以采用补偿赔付方式，还可以采用定额赔付方式。

手术医疗保险：此险种主要是单项的医疗保险，保险责任只负责被保险人因进行手术支出的医疗费用，不区分进行手术治疗的场所。手术医疗保险灵活度高，即可以进行单独承保，也可以作为意外保险或人寿保险的附加保险进行承保。赔付方式是采用补偿方式给付赔付的手术医疗费用，只规定累计的最高赔付限额，保险公司对被保险人施行手术种类的定额赔付方式。

特种疾病保险：此险种是以被保险人患有特定疾病为保险责任。当被保险人经确诊有某种特定的疾病时，保险公司按照约定的金额赔付给被保险人，从而满足被保险人的经济需求。这种特种疾病保险不但可以承保某一种特定疾病，也可以承保其他特定疾病。可以进行单独投保，也可以作为人寿保险的附加责任险种，一般是采用定额的赔付方式，保险公司按照保险赔付金额一次性赔付给被保险人，当赔付金额完成之日起，该保险的保险责任即刻即可终止。[3]

3.商业医疗保险投保渠道

3.1网络平台自主投保

随着互联网行业的不断发展，近年来保险公司推出了一批线上投保咨询的平台。消费者根据自身的需求就可以在网上查询到相关险种的基本内